Некоторые медико-этические и правовые проблемы современной отечественной трансплантологии

УДК 342.7: 616.36-089.843 

Страницы в журнале: 67-71

В.И. ПОРОХ,

доктор исторических наук, профессор Саратовской государственной юридической академии e-mail: post@sgap.ru

В.А. КАТРУНОВ,

кандидат философских наук, доцент Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского e-mail: post@sgap.ru

Е.В. ЗАСЫПКИНА,

ассистент Саратовского государственного медицинского университета им.  В.И. Разумовского e-mail: post@sgap.ru

С медико-этических и правовых позиций анализируются некоторые наиболее сложные и проблемные вопросы одного из ключевых направлений современной медицины — отечественной трансплантологии.

Ключевые слова: трансплантация, донор, реципиент, смерть мозга, презумпция согласия.

Some medical-ethical and legal problems of the modern domestic transplantology

Porokh V., Katrunov V., Zasypkina E.

With medico-ethical and legal positions examines some of the most difficult and problematic issues one of the key areas of modern medicine — patriotic transplantology.

Keywords: transplantation, the donor, the recipient, brain death, presumed consent.

Трансплантология является одним из ключевых направлений развития медицинской науки и практики, в ней актуализируются достижения современной медицины, она стимулирует инновации анестезиологии и реаниматологии, диагностики и хирургии. Какие проблемы в современной трансплантологии сегодня наиболее актуальны и сложны с точки зрения этико-юридического определения и практической реализации в медико-клинической практике?

Прежде всего, собственно медицинские, и в первую очередь это определение критериев смерти, которые должны быть достаточно обоснованными, объективными, понятными и принятыми, в частности, среди медиков.

В статье 9 Закона РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»[1] (далее — Закон о трансплантации)  впервые в нашей стране зафиксировано, что заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга). Кроме того, в ст. 66 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[2] достаточно четко сформулировано определение момента смерти человека: «Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека)». А согласно Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утв. приказом Минздрава России от 20.12.2001 № 460[3]) смерть мозга наступает при «полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких».

Несмотря на то что смерть мозга устанавливается как эквивалент смерти человека, во врачебной практике очень много случаев, когда наличие сердцебиения создавало для медиков сложные этико-юридические проблемы.

Получается, что, с одной стороны, закон вроде бы четко определяет критерии и момент смерти, создавая благоприятные условия для развития трансплантологии, с другой стороны, отсутствие надлежащей правовой практики влечет за собой жесткий и не всегда обоснованный с точки зрения права контроль за процедурой констатации смерти человека и возможностью забора органов от трупа.

Наиболее сложные медико-этические проблемы возникают в условиях «живой трансплантации».

При трансплантации органов от живого донора врач попадает в ситуацию, когда необходимо оперировать совершенно здорового человека и удалять для пересадки неповрежденный орган. Удаляя органы у здорового человека, врач наносит ему бесспорный вред, испытывая при этом невольное моральное угнетение. Насколько оправдан вред, который наносится донору при заборе у него органа? Каким образом следует определять необходимость этого шага?

Современная медицинская технология дает высокую гарантию успеха, но риск при заборе органа имеется в любом случае. У донора возникает новое состояние, которое можно расценивать как патологию. Возникает множество вопросов: оправдан ли такой шаг донора? Какова будет судьба реципиента? Какова степень риска и целесообразность трансплантации? Каковы возможные последствия для донора и реципиента?

Возможны ситуации, когда однозначного мнения относительно изъятия для пересадки у живого человека органа или ткани нет. Например: можно или нельзя воспрепятствовать взятию роговицы у одного из родителей для пересадки слепому ребенку? Можно или нельзя брать ткани и органы несовершеннолетних для брата или сестры при согласии родителей или опекунов?

По мнению ряда ученых, для правомерности получения трансплантата от живого донора необходимо соблюдение следующих условий:

— отсутствие возможности оказания помощи реципиенту иным путем, кроме пересадки органа от живого донора;

— наличие согласия донора;

— причинение донору меньшего вреда по сравнению с вредом, устраненным для реципиента.

В статье 19 Конвенции о правах человека и биомедицине 1997 года подчеркивается, что «изъятие у живого донора органов и тканей для их трансплантации может производиться исключительно в целях лечения реципиента и при условии отсутствия пригодного органа или ткани, полученных от трупа, и невозможности проведения альтернативного лечения с сопоставимой эффективностью»[4]. А Федеральным законом от 20.06.2000 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в Закон Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека”» ст. 11 Закона о трансплантации была дополнена следующим положением: «Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей»[5]. Иначе говоря, этико-правовые нормы определяют также и интерес реципиента в трансплантации. Кроме того, в развитии современной трансплантологии выявлена необходимость решения вопроса о нравственном праве врача на пересадку органа, о границах этого права, о предупреждении возможных злоупотреблений.

Достаточно остро встают и такие медицинские проблемы, как техническая сторона пересадки органов, преодоление иммунологической несовместимости, профилактика послеоперационных осложнений.

Небесспорен и вопрос о том, оправданна ли реанимация человека с диагнозом «смерть мозга» с целью получения донорских органов?

Проблемой современной трансплантологии также является социально-правовое определение доноров органов и тканей для трансплантации. Каковы особенности трансплантации в этом случае?

Прежде всего, в трехсторонних взаимоотношениях: донор — реципиент —врач. В этом аспекте актуален вопрос о согласии человека при жизни на донорство его органов после смерти. Именно здесь больше всего разногласий и дискуссий, из которых можно выделить два наиболее принципиальных направления: 1) согласие на донорство при жизни; 2) решение консилиума врачей после диагностики смерти мозга о возможном заборе органа для трансплантации.

Принципы биоэтики в этом случае просты и понятны. Первое правило гласит: необходимо помочь умирающему больному-реципиенту, но не за счет интересов и здоровья донора. Второе правило, поясняющее механизм принятия врачом решения, заключается в том, что трансплантация допустима, если терапевтический эффект превышает нежелательные побочные эффекты. Таким образом, трансплантация органов от живых доноров не менее проблематична в этическом и правовом плане, чем превращение умершего человека в донора.

Большое количество этических и социально-правовых вопросов связано с проблематикой забора органов от трупа[6]. Прежде всего, правомерно ли использовать в лечебных целях органы и ткани из тела умершего? Существует мнение о том, что «даже мертвые должны иметь права, которые охраняли бы их имя, покой и достоинство». Более того, человеку присущи объективная «потребность уважать умершего как способ выразить уважение к тому, кто когда-то был живым; недоверие к официальной медицине и к биомедицинским достижениям, таким как критерий смерти мозга и ощущение беспокойства при мысли о собственной беспомощности; ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе дискомфорт при мысли о том, что собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или страх обидеть Бога или Природу»[7].

Существующая в России правовая норма позволяет применять в медицинских целях забранные трупные ткани и органы.

Трансплантация трупных органов затрагивает и вопросы имущественного права:

— являются ли органы собственностью человека?

— кому принадлежат трансплантируемые органы?

— когда человек перестает быть собственником своего тела и в течение какого времени он может им распоряжаться?

— может ли право собственности переходить по наследству?

— когда человек утрачивает свои законные права, в частности право собственности?

— тело человека, смерть которого только что констатировали врачи, — это бесхозный (ничей) объект?

В соответствии со ст. 8 Закона о трансплантации лицами, как бы обладающими «имущественными правами» на органы трупа, являются близкие родственники или законный представитель, поскольку только с их согласия допускается изъятие органов или тканей для трансплантации. В то же время ни в одной системе существующего в России права не рассматриваются вопросы о том, в чьей собственности находятся тело человека и его органы и могут ли они вообще быть собственностью, которой можно распоряжаться: забирать, передавать и т. д.

В отличие от большинства стран мира, в Российской Федерации действует презумпция согласия на изъятие органов и тканей. Статья 8  Закона о трансплантации гласит: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». По существу, закон предполагает, что вы уже дали согласие на изъятие ваших органов в случае преждевременной смерти. Таким образом, данный принцип допускает изъятие органов у трупа, если умерший человек или его родственники не выразили  свое несогласие. Получается, что согласия нет, но забор все равно может производиться, так как это подразумевается.

В юридической литературе нет единства мнений по поводу правовой обоснованности подобной ситуации. Сторонники данного принципа ссылаются на приоритет интересов живого человека перед умершим, противники указывают на несогласованность этого с принципами свободы выбора, выражения воли.

Принцип презумпции согласия, положенный в основу Закона о трансплантации, — это очередная попытка обесценить идею «блага», подчинив ее господству «чистого интереса». Результатом подобной трансформации является возведение юридического принципа согласия в нравственную норму, т. е. юридический закон, по сути, поставлен выше морали.

В США, Германии, Канаде, Франции, Италии и других странах законодательно действует противоположный принцип — «испрошенного согласия», означающий, что без юридически оформленного согласия каждого человека на использование его органов врач не имеет права производить изъятие, как бы и кто бы ни был в этом заинтересован.

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правило информированного согласия. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации. В ряде случаев невозможно даже найти родственников, не говоря уже об их согласии или несогласии. Как при этом должно поступать медицинское учреждение? Дождаться согласия или превышать полномочия, поскольку ст. 8 Закона о трансплантации гласит, что изъятие не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о несогласии.

Таким образом, существующие в Законе о трансплантации положения содержат в себе определенное несоответствие, внутреннее противоречие, выраженное в медицинской практике понятием «медико-этический казус», или отсутствие правового обеспечения для развития современной отечественной трансплантологии. Это существенным образом тормозит развитие трансплантологии, работу врачей-трансплантологов. И разрешить это противоречие можно на основе законной презумпции согласия или законного положения о презумпции несогласия.

В связи с этим озабоченность и тревогу вызывает и то, что правовая наука и законодательная практика в области регулирования передовых методов лечения пока отстают от медицинской науки и генной инженерии. Это создает множество этико-юридических и социальных проблем в области трансплантологии.

Надо сказать, что острый дефицит донорского материала, сложность и дороговизна трансплантатных органов, большой процент послеоперационных осложнений обусловливают потребность развития новых биотехнологий, а именно таких поливалентных методов лечения, как клеточная и тканевая трансплантация. Невозможность решения проблем заместительной, органной и клеточной терапии только методами классической трансплантации привела к тому, что акцент в этой проблеме все более сдвигается в сторону минитрансплантаций и использования соматических клеток человека в качестве альтернативы пересадки целого органа[8].

Клеточная биология предлагает использовать жизнеспособные клетки в качестве основного средства лечения, и эта идея становится все более привлекательной по мере понимания тех ограничений, с которыми приходится сталкиваться при пересадке органов и тканей от живого или умершего человека.

Библиография

1 Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. № 2. Ст. 62.

2 СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

3 Российская газета. 2002. 30 янв. № 18.

4 СПС «КонсультантПлюс».

5 СЗ РФ. 2000. № 26. Ст. 2738.

6 См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантология органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. — СПб., 2000; Глыбочко П.В., Жданов Г.Г., Хижняк Д.Г. Правовые аспекты медицины. — Саратов, 2006.

7 Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: учеб. пособие для вузов / под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. — М., 2005. С. 169.

8 См.: Шумаков В.И. Достижения и перспективы развития трансплантологии и искусственных органов в России // Кардио-логия. 2005. № 3. С. 39.