Обязательства по оказанию медицинских услуг: соотношение договорной и деликтной ответственности

УДК 347.44:347.56:614.25

Страницы в журнале: 80-84

Л.Б. Ситдикова, 

доктор юридических наук, профессор, зав. кафедрой гражданского права и процесса Российского государственного социального университета Россия, Москва LBSitdikova@mail.ru

Рассматриваются особенности гражданско-правовой ответственности за причинение вреда здоровью пациента. Исследование теоретических и практических аспектов гражданско-правовой ответственности позволили автору сделать вывод о соотношении договорной и деликтной ответственности в обязательствах по оказанию медицинских услуг.

Ключевые слова: ответственность, договор, деликт, здоровье, пациент, медицинская услуга.

В  настоящий момент происходит глобальная организационная перестройка всей системы здравоохранения, характеризующаяся многообразием различных видов медицинских услуг. Наряду с основной бюджетной системой здравоохранения формируются новые модели медицинской помощи населению, и прежде всего это частная медицина.

В условиях динамичного развития рыночных отношений рынок медицинских услуг развивается стремительными темпами. Появляются новые способы диагностики и лечения различных заболеваний, новейшие разработки ученых в фармацевтике, совершенствуются методы лечения и профилактики болезней. Казалось бы, все это направлено на поддержание жизни и здоровья человека, но на практике — далеко не всегда. Зачастую государство просто не успевает за столь динамичным развитием рынка медицинских услуг, и в законодательстве появляется много пробелов. При этом человек (пациент) все чаще обращается в частные медицинские организации за получением медицинской помощи, поэтому он как заказчик и потребитель таких услуг должен быть всесторонне защищен. Договор оказания медицинских услуг выступает одним из способов такой защиты.

Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества часто приводит не только к нарушению условий договора и неудовлетворенности пациента, но и к причинению вреда его здоровью и жизни. Права и гарантии пациентов, установленные Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) [7] и Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006) [10], носят декларативный характер. В Российской Федерации в настоящее время отсутствуют законодательные механизмы, позволяющие привлекать к ответственности медицинских работников за некачественно оказанные медицинские услуги. В Законе № 323-ФЗ содержится всего одна статья об ответственности медицинских работников и медицинских организаций (ст. 98), в которой вопрос надлежащим образом не решен, а специальное законодательство, регламентирующее ответственность в данной сфере, отсутствует. В результате множество правовых вопросов, связанных с особенностями привлечения к ответственности субъектов, осуществляющих профессиональную деятельность в сфере оказания медицинских услуг, остаются неразрешенными. К таковым, в частности, относятся проблемы:

— определения основания привлечения к ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента (случаи применения деликтной или договорной ответственности);

— установления наличия вины как обязательного условия ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги на платной основе;

— возложения бремени гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента неправомерными действиями медицинского работника (физического лица), на медицинскую организацию, с которой данный медицинский работник состоит в трудовых отношениях.

Первостепенное значение имеет решение вопроса об установлении основания привлечения к гражданско-правовой ответственности субъекта, некачественно оказавшего медицинскую услугу, поскольку в зависимости от того, какая форма ответственности (деликтная или договорная) подлежит применению, будут определяться вопросы о законодательной регламентации, условиях и порядке привлечения к ответственности, а также о размере ответственности [14].

В гражданском праве, в том числе в сфере оказания медицинских услуг, деление гражданско-правовой ответственности на деликтную и договорную осуществляется в зависимости от основания возникновения и правовой природы отношений (договорные или внедоговорные). М.М. Агарков отмечает,  что при конкуренции таких видов ответственности доминирует договорная ответственность, обеспечивающая наиболее полную защиту имущественных прав потерпевшей стороны [1, с. 70].

Как правило, к отношениям возмездного оказания медицинских услуг следует применять правила главы 39 Гражданского кодекса РФ [3]. Вопросы ответственности в таком случае регламентируются положениями главы 25 ГК РФ (об ответственности за нарушение обязательств) [2].

Ю.Д. Сергеев считает, что при привлечении к договорной ответственности исполнителей возмездных медицинских услуг «следует иметь в виду, что позитивный исход в лечении больного может и не наступить, несмотря на все принятые лечащим субъектом меры по выполнению взятых на себя договорных обязательств. Причиной тому могут быть так называемые несчастные случаи, когда негативный исход лечения наступает, например, из-за аллергических реакций пациента на медицинский препарат, особенностей анатомического строения больного, которые не могли быть обнаружены при проведении известных методик обследования» [13, с. 3—5].

В такого рода случаях, не относящихся к признакам непреодолимой силы (непредотвратимость наступления события, его чрезвычайный характер), когда наступление вреда не зависело от некоммерческой медицинской организации, ответственность последней не возникает. Кроме того, на отношения договорного характера между пациентом и субъектом, оказывающим медицинскую услугу, распространяется действие Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закон № 2300-1) [6].

Следует иметь в виду, что есть обстоятельства, при которых даже в случае наличия договора о платном оказании медицинской услуги применению будут подлежать нормы о деликтной ответственности. Так, ст. 1084 ГК РФ устанавливает, что «вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, возмещается по правилам главы 59 ГК РФ (о деликтной ответственности), если договором не предусмотрен более высокий размер ответственности, чем установленный главой 59 ГК РФ, предполагающей возмещение вреда в полном объеме (ст. 1064 ГК РФ)». Согласно ст. 1095 ГК РФ нормы о деликтной ответственности подлежат применению в случае, если вред жизни или здоровью пациента причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги.

Таким образом, несмотря на наличие между пациентом и медицинской организацией договора о предоставлении платных медицинских услуг, в случае причинения вреда жизни или здоровью пациента у последнего есть право (при наличии указанных выше условий) требовать возмещения вреда в соответствии с нормами о деликтной ответственности, что в свою очередь будет иметь юридически значимые последствия как для пациента, так и для медицинской организации.

Другим важнейшим вопросом гражданско-правовой ответственности лиц, осуществляющих медицинскую деятельность на платной основе, является наличие вины как обязательного условия наступления ответственности. Под виной в контексте гражданско-правовых отношений М.А. Шишов понимает «непринятие правонарушителем всех возможных мер по устранению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая потребовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей» [17, с. 39].

В юридической литературе существует мнение, что «вина является обязательным условием привлечения медицинской организации к ответственности за некачественно оказанную медицинскую услугу, поскольку в соответствии с п. 1 ст. 401 ГК РФ лицо, не исполнившее обязательство либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины» [8, с. 178].

Наличие вины медицинской организации Т.Е. Сучкова определяет «в зависимости от установления вины каждого его работника, действия которого могли привести к причинению вреда жизни или здоровью пациента. Вина работников выражается в ненадлежащем (виновном) исполнении ими своих служебных обязанностей по оказанию медицинской услуги» [14].

Важно отметить, что суды Российской Федерации при вынесении решения о привлечении к ответственности лица, некачественно оказавшего медицинскую услугу, исследуют вопросы наличия и степени вины. Так, в проанализированных нами апелляционных определениях при разрешении вопроса об ответственности за некачественно оказанную платную медицинскую услугу было установлено следующее: «На основании изложенного, учитывая степень вины ответчика и объем нравственных и физических страданий истца, судом правомерно взыскана с ответчика в пользу истца компенсация в размере...» [11; 12]. При вынесении решения суды учитывали наличие и степень вины медицинского работника для определения ответственности медицинской организации, с которой пациент состоял в договорных отношениях.

Ряд авторов, придерживающихся позиции об обязательном наличии вины как условии привлечения к гражданско-правовой ответственности, отмечает, что «отступление от принципа ответственности исполнителя медицинских услуг за вину несвоевременно и вредно, поскольку низкий уровень оказания медицинской услуги вызван, в том числе, недостаточным финансированием медицинской деятельности и несовершенством доступных в нашем государстве медицинских технологий, в связи с чем нормы о повышенной ответственности исполнителя медицинских услуг нецелесообразны и должны быть изменены при принятии специального законодательства, регулирующего отношения по предоставлению медицинских услуг» [15].

А.Р. Шаяхметова высказывает противоположную точку зрения: «Исполнитель медицинской услуги несет ответственность за некачественное исполнение договорных обязательств по оказанию возмездных медицинских услуг независимо от его вины» [16, с. 30]. Ее правовая позиция основана на том, что в действующем законодательстве существует ряд норм, устанавливающих гражданско-правовую ответственность причинителя вреда без вины. Например, в п. 3 ст. 401 ГК РФ установлено, что лицо, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство при осуществлении предпринимательской деятельности, несет ответственность, если не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непреодолимой силы. Таким образом, в случае некачественного предоставления пациенту платной медицинской услуги медицинская организация будет нести ответственность без наличия вины.

Отдельная норма о безвиновной ответственности предусмотрена ст. 1095 ГК РФ, в которой установлено, что вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков оказанной услуги, подлежит возмещению независимо от вины. Кроме того, как указывает С.А. Помазкова, «некоторые методики диагностики и лечения соответствуют определению источника повышенной опасности, а в  п. 1 ст. 1079 ГК РФ установлено, что юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего» [9, с. 34].

К деятельности, связанной с повышенной опасностью для окружающих, в соответствии с ч. 1 ст. 1079 относится, в частности, использование механизмов, сильнодействующих ядов и т. п. В сфере осуществления медицинских услуг к источникам повышенной опасности могут быть отнесены рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные средства. Кроме того, на безвиновную ответственность субъектов, предоставляющих медицинскую помощь на платной основе, указывает ст. 13 Закона № 2300-1, в которой содержится норма о том, что ответственность за некачественно оказанную услугу наступает независимо от вины исполнителя, поскольку он освобождается от ответственности за неисполнение обязательств, если неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло исключительно вследствие непреодолимой силы и по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации.

На основании проведенного анализа различных точек зрения можно сделать вывод, что позиция о безвиновной ответственности субъектов, осуществляющих предпринимательскую деятельность в сфере оказания медицинских услуг, наиболее соответствует действующему законодательству, в связи с чем вред, причиненный жизни или здоровью пациента, подлежит возмещению вне зависимости от наличия вины причинителя вреда.

Не менее важной проблемой, связанной с гражданско-правовой ответственностью субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность на платной основе, является возложение бремени полной гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни или здоровью пациента действиями медицинского работника, на медицинскую организацию. Дело в том, что при предъявлении пострадавшим пациентом иска о возмещении вреда, причиненного его жизни и здоровью, ответчиком будет являться не врач, осуществлявший лечение, а медицинская организация, поскольку договор оказания платных медицинских услуг заключается между пациентом и медицинской организацией. Медицинский же работник, являющийся в действительности причинителем вреда, остается безнаказанным, так как юридическая связь между ним и пациентом отсутствует.

Из вышеизложенного следует, что вся ответственность, в том числе бремя возмещения ущерба пострадавшему, полностью возлагается на медицинскую организацию, с которой медицинский работник состоит в трудовых отношениях. Подобное положение существует в связи с тем, что гражданское законодательство закрепляет обязанность работодателя нести материальную ответственность за своего работника, причинившего ущерб третьим лицам (в данном случае пациентам). В частности, как отмечает М.А. Ковалевский, «в соответствии со ст. 402 ГК РФ действия работников должника по исполнению его обязательства считаются действиями должника. Должник отвечает за эти действия, если они повлекли неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства. Данное правило предусмотрено и в случае применения норм о деликтной ответственности» [4, с. 34].

Таким образом, в соответствии с действующим законодательством, если медицинский работник своими неправомерными действиями причинил вред жизни или здоровью пациента при оказании последнему медицинской помощи, ответственность будет возложена на медицинское учреждение, осуществляющее предпринимательскую деятельность, с которым пациент заключал договор оказания платных медицинских услуг. В результате медицинский работник, причинивший своими неправомерными действиями вред жизни или здоровью пациента, остается безнаказанным, а медицинская организация, обязанная отвечать за этот вред, оказывается в крайне незащищенном положении.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что существующая правовая регламентация вопросов ответственности за некачественно оказанную медицинскую услугу несовершенна, поскольку не учитывает в полной мере специфику медицинской деятельности и не позволяет разрешать ряд гражданско-правовых проблем, связанных с некачественным оказанием медицинской услуги, что в свою очередь приводит к негативным последствиям как для пациентов, так и для субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность.

Список литературы

1. Агарков М.М. К вопросу о договорной ответственности // Избранные труды по гражданскому праву. В 2 т. Т. 2.  М., 2002. С. 70.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федер. закон от 30.11.1994 № 51-ФЗ // Доступ из СПС «КонсультантПлюс».

3. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая): федер. закон от 26.01.1996 № 14-ФЗ // Доступ из СПС «КонсультантПлюс».

4. Ковалевский М.А. Правовые проблемы оказания платной медицинской помощи // Вестник ОМС. 2003. № 5. С. 34.

5. Миронец Е.Е. Изменение и расторжение договора по гражданскому законодательству Российской Федерации: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Краснодар, 2002.

6. О защите прав потребителей: закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 // Собрание законодательства РФ. 1996. № 3. Ст. 140.

7. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: федер. закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ // Российская газета. 2011. 23 нояб.

8. Поляков И.Н. Ответственность по обязательствам вследствие причинения вреда. М.: Городец, 1998. С. 178.

9. Помазкова С.И. Соотношение права на жизнь и права на свободу при оказании медицинской помощи // Медицинское право. 2016. № 1. С. 34.

10. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг: утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 // Собрание законодательства РФ. 2012. № 41. Ст. 5628.

11. Решение (апелляционное) Абаканского городского суда от 11.10.2012 // Архив Абаканского городского суда за 2012 год. Доступ из СПС «КонсультантПлюс».

12. Решение (апелляционное) Железнодорожного районного суда г. Красноярска от 23.01.2011 // Архив Железнодорожного районного суда г. Красноярска за 2011 год. Доступ из СПС «Консультант-Плюс».

13. Сергеев Ю.Д. Ненадлежащее оказание медицинской помощи и пути ее профилактики — сверхактуальная научно-практическая проблема // Медицинское право. 2016. № 2. С. 3—5.

14. Сучкова Т.Е. К вопросу об истоках формирования института юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2012. № 4. С. 40—46.

15. Чистяков К.Е. Изменение и расторжение гражданско-правового договора: автореф. дис. … канд. юрид. наук. Томск, 2002.

16. Шаяхметова А.Р. Договор возмездного оказания медицинских услуг: проблемы теории и практики: дис. ... канд. юрид. наук. Екатеринбург, 2012. С. 30.

17.  Шишов М.А. Актуальные вопросы юридической ответственности врача // Медицинское право. 2015. № 3. С. 39.