Отказ от оказания медицинской помощи: правовой и медицинский аспекты

А.В. РИФФЕЛЬ,
кандидат медицинских наук,  доцент кафедры профессиональных и специальных дисциплин Электростальского филиала РГСУ,  руководитель юридической службы сети медицинских центров «Медина»
 
Медицина — важная сфера жизнедеятельности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей. В последние годы медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний, ранее считавшихся либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающимися лечению. Современная медицина способна проникать в глубинные процессы, происходящие в организме человека, влиять на его репродуктивное здоровье, генетический статус, процесс ухода из жизни и т. д. Одновременно возрастает значение правового регулирования медицины. Ответственность врачей за результаты их профессиональной деятельности находится в центре внимания специалистов различных областей знаний — медиков, биологов, биоэтиков, юристов, а также политических и общественных деятелей[1]. 
 
Тема, рассматриваемая в данной статье, с одной стороны, малопопулярна, с другой — жизненна и актуальна. Речь пойдет не о защите и реализации прав пациентов при оказании им медицинской помощи (в научных работах последних лет основной акцент сделан именно на этом[2]), а об исследовании правовой базы и природы отказа врача от оказания такой помощи в силу объективных причин.
В соответствии со ст. 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано ст. 41 Конституции РФ. Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (далее — Основы), установлено, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Согласно положениям ст. 40 Основ специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Данный вид помощи оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министер-ством здравоохранения и социального развития РФ, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения.
Пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача с учетом его согласия (ст. 30 Основ). Однако нигде законодательно не закреплено право врача на отказ от лечения (курации) пациента, независимо от того, происходит это в плановом либо экстренном порядке. Сразу оговоримся, что речь идет о добросовестном исполнении медицинским персоналом своих обязанностей и о злоупотреблении пациентом своими правами в силу различных причин (алкогольное опьянение, стресс, душевное волнение, негативизм и т. д.). Данный нормативный пробел до сих пор не ликвидирован, хотя попытки решения вопроса в пользу врача предпринимались медицинской общественностью в разное время (например, Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года; далее — Этический кодекс). Законодатель изначально встал на защиту прав пациентов, чтобы исключить возможность оставления больного человека без медицинской помощи, в том числе под угрозой уголовного преследования (ст. 124 УК РФ). Однако при злоупотреблении пациентом своими правами позиция врача как гражданина, человека и специалиста становится уязвимой во всех отношениях и слабо защищенной. Ссылка на то, что в дальнейшем медицинский работник в порядке гражданского судопроизводства (а при наличии признаков состава преступления — в уголовном порядке) может подать иск на пациента о компенсации нанесенного морального вреда, практически никогда не реализуется.
Согласно ст. 14 УК РФ преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. При неоказании медицинской помощи появляется субъект, который обязан был ее оказать, — медицинский работник, обладающий знаниями в области медицины и имеющий документ (диплом), подтверждающий его правовой статус (ст. 124 УК РФ — неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью). В остальных случаях возникает гражданско-правовая ответственность (ст. 12 ГК РФ). Иными словами, необходимо наступление последствий и наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) и наступившими последствиями. Под неоказанием помощи понимается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью пациента. Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности — в неоказании помощи больному без уважительных причин (неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учреждении и т. п.).
Право на отказ от оказания медицинской помощи законодательно закреплено лишь за пациентом (статьи 30, 33 Основ): гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. При этом нормативно закреплено право на оказание медицинской помощи пациенту без его согласия или с согласия его законных представителей (ст. 34 Основ), но не право на отказ от оказания такой помощи по инициативе медицинских работников.
Статьей 7 Этического кодекса закреплено право врача на отказ от работы с пациентом (перепоручение его другому специалисту) в следующих случаях:
· если врач чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;
· данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;
· врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.
Именно терапевтическое сотрудничество и является часто камнем преткновения между медицинским работником и пациентом. Если оно не установлено в результате злоупотребления пациентом своих прав (а мы рассматриваем именно эту ситуацию), то врач лишен законодательной возможности на отказ от оказания помощи. Ведь в данном случае речь идет не в отказе в помощи вообще, а в отказе со стороны конкретного врача с передачей больного своему коллеге. Как возражение, возможно, будет высказана следующая позиция: «А если в результате перепоручения, которое заняло определенное время, наступят необратимые последствия в организме пациента?» либо «Что делать, если врач представлен в единственном числе как специалист или как медицинский работник». В этой ситуации отказ от оказания помощи должен быть фактически невозможен и запрещен. Воспринимая врачебное искусство как ремесло, понимаешь, что отказ от ремесла есть отказ от выполнения своей работы. В этом смысле неоказание медицинской помощи в буквальном толковании является прямым отказом от исполнения профессиональных обязанностей. В жизни с этим сталкиваешься довольно редко. Повернуться спиной к погибающему человеку — это серьезное психолого-нравственное отступление от общечеловеческих принципов. А вот подмена понятий и спекуляция термином «неоказание медицинской помощи» встречается довольно часто, когда его используют для достижения своих целей, в том числе и пациенты[3].
В соответствии со ст. 20 Этического кодекса действие данного кодекса распространяется только на лиц, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России (часто медицинский персонал и не знает о такой ассоциации, истинная численность ее также неизвестна); кроме того, сам Этический кодекс не обладает нормативным характером.
Можно ли в этой ситуации говорить о том, что нарушается конституционный принцип (ч. 3 ст. 17 Конституции РФ) запрета при осуществлении прав и свобод человека и гражданина нарушения прав и свобод других лиц (в данном случае медицинских работников)? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Согласно ст. 2 Основ одним из основных принципов охраны здоровья граждан является соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение исполнения государственных обязанностей, связанных с этими правами. Разработанный механизм реализации прав человека и гражданина при оказании медицинской помощи законодательно закреплен (Основы, постановления Правительства РФ, приказы Минздравсоцразвития России и т. д.), а правовое положение медицинских работников и механизм реализации их прав при этом носят декларативный характер и на практике не реализуются[4].
Каковы тенденции сегодняшнего законодательства в сфере здравоохранения, регулирующего оказание (неоказание) медицинской помощи? В основном это ужесточение санкций за преступления в сфере здравоохранения и введение дополнительной уголовной ответственности медицинских работников. Кандидат юридических наук Н.В. Павлова предлагает новую редакцию ст. 124 «Неоказание помощи больному» УК РФ, полагая, что уголовная ответственность должна наступать за сам факт неоказания помощи. По мнению автора, неоказание помощи не менее опасно, чем, например, оставление в опасности. Сам по себе факт неоказания помощи не должен оставаться без внимания, тем более что в медицинской практике подобные случаи не редкость[5]. Кандидат медицинских наук И.О. Никитина предлагает изменить редакцию ст. 124 УК РФ, изложив ее следующим образом.
«1. Неоказание медицинской помощи без уважительных причин медицинским работником при наличии угрозы для жизни или здоровья лица, нуждающегося в помощи, — (преступление небольшой тяжести)…
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью лица, нуждающегося в помощи, — (преступление средней тяжести)…
3. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть лица, нуждающегося в помощи, либо иные тяжкие последствия, — (тяжкое преступление)».
Позиция автора основана на том, что анализ ст. 124 УК РФ позволил прийти к выводу: неоказание помощи больному при наличии угрозы его жизни или здоровью должно быть уголовно наказуемым деянием, независимо от наступления последствий (как это существует на сегодняшний день), так как отказ медработника без уважительных причин помочь больному противоречит самой сути этой профессии. Кроме того, необходимо сузить субъектный состав преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, исключив иных лиц, обязанных оказывать помощь больному в соответствии с законом или специальным правилом, оставив в качестве субъекта только медицинских работников[6]. Кандидат юридических наук С.В. Егизарова, классифицируя случаи нарушений прав пациента при оказании медицинских услуг, выделяет следующие их виды:
· необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;
· низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть гражданина-пациента;
· применение нещадных (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования щадящих методов;
· необоснованное взимание или требование платы за лечение;
· злоупотребления со стороны медицинских работников;
· нарушение условий и режима лечения;
· нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и права на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну;
· отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации[8].
Анализ действующих нормативных тенденций, к сожалению, носит односторонний «санкионированный» характер, направленный на защиту прав пациентов, не ликвидирующий правовой вакуум деятельности медицинского персонала[9].
Указанные меры, несомненно, имеют под собой основание в связи с изменившимися тенденциями в российском обществе, сменившейся идеологией и развитием рыночных товарно-денежных отношений, однако история показывает, что ужесточение санкций не всегда ведет к достижению желаемого результата.
Подведя некоторые итоги, необходимо отметить, что российский законодатель при осуществлении реализации прав пациентов на оказание медицинской помощи встал на их защиту путем разработки механизмов реализации прав и уголовного преследования работников здравоохранения при их отказе от оказания помощи. В дальнейшем совершенствовании законодательной базы деятельности медицинских работников заложен конституционный принцип реализации прав граждан на охрану здоровья и получения реальной медицинской помощи.
 
Библиография
1 См.: Павлова Н.В. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. — М., 2006. С. 3.
2 См., например: Павлова Н.В. Указ. раб.; Андреев А.А. Отношение к врачебным ошибкам и социальные пути их предупреждения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Волгоград, 2006; Егизарова С.В. Компенсация морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг: теоретический и практический аспекты: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. — М., 2007; Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): Автореф. дис. … канд. юрид. наук. — Н. Новгород, 2007. 
3 См.: Риффель А.В. Юридическая оценка неоказания медицинской помощи // Российский юридический журнал. — Екатеринбург, 2006. № 4. С. 150.
4 См.: Он же.  К вопросу о правовом статусе врача // Законы России: опыт, анализ, практика. 2007. № 12. С. 112—114.
5 См.: Павлова Н.В. Указ. раб. С. 16.
6 См.: Никитина И.О. Указ. раб. С. 23—24.
8 См.: Егизарова С.В. Указ. раб. С. 20—21.
9 См.: Риффель А.В. Юридические аспекты реализации прав врача // Закон и право. — Белгород, 2006. № 12 (40). С. 15—17.