Права человека в сфере охраны здоровья: конституционные контуры и нормотворчество гражданского общества в Украине

УДК 342.7(477)

 Страницы в журнале: 150-155

И.Я. Сенюта,

кандидат юридических наук, доцент, зав. кафедрой медицинского права Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, адвокат, президент Ассоциации медицинского права и биоэтики Украины, член Всемирной ассоциации медицинского права, член Совещательного совета при Комитете Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, член Общественного совета при Министерстве здравоохранения Украины Украина, Львов prlawlab@ukr.net

Проведен комплексный анализ нормативно-правовой базы Украины и Российской Федерации в сфере охраны здоровья человека в сравнении с положениями Европейской хартии прав пациентов 2002 года. Особое внимание уделяется вопросам реализации и законодательного закрепления права на профилактические мероприятия, права на доступность медицинской помощи, в том числе для лиц, временно пребывающих на территории России и Украины, а также права пациента на получение любой информации о состоянии своего здоровья.

Ключевые слова: Европейская хартия прав пациентов, правовое регулирование здравоохранения, правовой регламент выполнения медицинских вмешательств, право пациентов на получение информации.

Irina Ya. Senyuta,

Cand. in Law, assoc. prof., head of Dept. of Medical Law in Danylo Halitsky Lviv National Medical University, lawyer, President of Association of Medical Law and Bioethics in Ukraine, member of World Association for Medical Law, member of Advisory Board for the Committee on Health Protection of Verkhovna Rada of Ukraine, member of Civic Council for the Ministry of Health Protection of Ukraine Ukraine, Lviv prlawlab@ukr.net

The complex analysis of legislative base of Ukraine and Russian Federation in the field of human health protection is performed compared to the outlines of European Charter of Patients Rights 2002. A special attention is paid to the problems of implementation and legislative fixation of the right to ill-preventive measures, the right to free medical help for all including people who are not residents of Russia and Ukraine, as well as to the patients right to get any information on his health.

Keywords: European Charter of Patients Rights, legislative regulation of health protection, law order of medical intervention, patients right to get information.

На современном этапе развития правового регулирования сферы охраны здоровья в Украине особую остроту и актуальность приобретают вопросы защиты прав человека при оказании медицинской помощи. Комплексный анализ нормативно-правовой базы Украины дает возможность «выкристаллизовать» права пациентов и выявить пробелы законодательства, действующего в этой области. Наиболее детально права пациентов регламентируются Законом Украины от 19.11.1992 «Основы законодательства Украины об охране здоровья» (далее — Основы законодательства Украины), так называемой Декларацией прав человека в сфере охраны здоровья. Кроме того, права пациентов могут быть определены на основании норм Конституции Украины от 28.06.1996, Гражданского кодекса Украины от 16.01.2003 и Клятвы врача, утвержденной Указом Президента Украины от 15.06.1992.

В Российской Федерации базовыми законодательными актами, определяющими регламент реализации прав пациентов, являются Конституция Российской Федерации, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями, далее — Закон № 323), а также Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями).

Вопросы надлежащего нормативного закрепления прав пациентов, механизмов их реализации ни для международного сообщества, ни для Украины, ни для Российской Федерации не являются новыми. Анализ научной литературы дает основания утверждать, что данная проблематика является одной из наиболее актуальных в сфере медицинского права. Для раскрытия предлагаемой темы необходимо использовать Европейскую хартию прав пациентов 2002 года, принятую в сотрудничестве с общественными организациями 12 стран ЕС (далее — Хартия) [1]. Следует подчеркнуть, что, несмотря на свою «квазиюридическую» силу, этот документ широко используется как в нормопроектировании, исследовательской работе, так и в правореализации.

Ключевой конституционной «здравоохранительной статьей» в украинском законодательстве является ст. 49 Конституции Украины, которой предусмотрены разноспектральные права в рамках сферы охраны здоровья: от права на медицинскую помощь до права на доступность медицинского обслуживания. Кроме того, в Основном Законе Украины закреплены гарантии возможностей в сфере охраны здоровья. В частности, ч. 2 ст. 49 Конституции Украины предусмотрено, что охрана здоровья обеспечивается государственным финансированием соответствующих социально-экономических, медико-санитарных и оздоровительно-профилактических программ.

В Конституции Российской Федерации (ст. 41) указано, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Положения приведенных национальных законодательств соответствуют нормам, закрепленным в Хартии.

Одним из важнейших прав в рассматриваемой сфере является право на профилактические мероприятия, закрепленное в Хартии следующей формулировкой: «Каждый человек имеет право на надлежащее медицинское обслуживание, направленное на предупреждение заболевания». Этому праву в украинском законодательстве соответствует право пациента на применение методов профилактики, используемых только при условии, что они не могут причинить вреда здоровью больного (ст. 42 Основ законодательства Украины). Такой четкой законодательной формулировки данного права, как в Хартии, украинская нормативно-правовая база не содержит.

В ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья» российского Закона № 323 вполне определенно указано на приоритет профилактики в сфере охраны здоровья граждан.

Согласно ст. 4 Основ законодательства Украины, к принципам здравоохранения относится предупреждающий профилактический подход к охране здоровья. Одним из основных подзаконных документов «профилактического» характера является приказ Министерства здравоохранения Украины от 27.08.2010 г. № 728 «О диспансеризации населения», согласно которому дальнейшее развитие и совершенствование профилактического направления здравоохранения, сориентированного на предупреждение заболеваний, охрану и укрепление здоровья каждого гражданина Украины, в значительной степени зависят от успеха диспансеризации населения. Важно отметить, что в данном нормативном правовом акте соблюдены ключевые права пациента, например, право на согласие на медицинское вмешательство (абз. 7 п. 2: «медицинский осмотр проводится только с согласия граждан»); право на свободу выбора врача и учреждения здравоохранения (п. 3: «диспансеризация проводится учреждениями здравоохранения государственной и коммунальной форм собственности»).

Одним из базовых прав с конституционной основой является право на доступность медицинской помощи. В Хартии оно интерпретируется как право каждого на доступность медицинских услуг, в которых он/она нуждается по состоянию здоровья. Медицинские службы должны гарантировать равный доступ всем без дискриминации по признакам наличия финансовых ресурсов, места жительства, вида заболевания или времени обращения за помощью. В украинском законодательстве это право определено сквозь призму конституционной гарантии: «Государство создает условия для эффективного и доступного для всех граждан медицинского обслуживания» (ч. 3 ст. 49 Конституции Украины).

В соответствии с Законом № 323 доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

Определение доступности медицинской помощи содержит Положение о доступности медицинской помощи 1988 года, принятое Всемирной медицинской ассоциацией [2]. Это многогранное понятие представлено как баланс многих факторов в рамках жестких практических ограничений, обусловленных ресурсами и возможностями государства. К таким факторам принадлежат кадры, финансирование, транспортные средства, свобода выбора, общественная грамотность населения, качество и распределение технических ресурсов. Баланс именно этих элементов определяет степень доступности общей медицинской помощи населению.

Согласно Положению, наибольшая доступность обеспечивается при следующих условиях: 1) доступность для всех необходимой  медицинской  помощи (т. е. отсутствуют ограничения физического или временного характера); 2) обеспечение максимальной свободы выбора исполнителей, системы оказания помощи и системы оплаты, удовлетворяющих различные потребности населения; 3) информированность, обучение и образованность населения по всем элементам, касающимся доступа к помощи; 4) адекватное участие всех сторон в разработке и управлении системами.

Как видно из определения права на доступность в международном стандарте, это право «многоаспектное», т. е. включает право на защиту от любых незаконных форм дискриминации, связанных с состоянием здоровья, право на бесплатную медицинскую помощь, право на свободу выбора в сфере охраны здоровья.

Характеризуя эту возможность, сфокусируем внимание на праве на бесплатную медицинскую помощь. Согласно законодательству Украины его можно назвать «правом-фикцией», так как формальная конституционная возможность фактически не соблюдается. Основной Закон государства содержит норму-гарантию: «В государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно» (ч. 3 ст. 49). Конституционный Суд Украины в решении от 29.05.2002 г. № 10-рп/2002 «По делу по конституционному представлению 53 народных депутатов Украины относительно официального толкования положения части третьей статьи 49 Конституции Украины «в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется бесплатно» (дело о бесплатной медицинской помощи)» (далее — Решение № 10-рп/2002) указал, что данное положение ч. 3 ст. 49 Конституции Украины следует понимать так: в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь предоставляется всем гражданам независимо от ее объема и без предварительного, текущего или последующего расчета за предоставление такой помощи.

Иностранцам и лицам без гражданства, временно пребывающим на территории Украины, медицинская помощь, в том числе экстренная, предоставляется за плату, если законодательством или международными договорами Украины не предусмотрено иное, согласно Постановлению Кабинета Министров Украины от 22.06.2011 г. № 667 «Об утверждении Порядка предоставления медицинской помощи иностранцам и лицам без гражданства, временно пребывающим на территории Украины, и признании утратившими силу некоторых постановлений Кабинета Министров Украины» (далее — Постановление № 667).

В ч. 1 ст. 3 Закона Украины от 01.01.2013 «Об экстренной медицинской помощи» предусмотрено, что на территории Украины каждый гражданин Украины и любое иное лицо имеют право на бесплатную, доступную, своевременную и качественную экстренную медицинскую помощь. Как следует из буквального толкования данного положения закона, субъектами, имеющими право на бесплатную экстренную медицинскую помощь, являются не только граждане Украины, но и любые другие лица, т. е. и иностранные граждане, и лица без гражданства. В ч. 2 ст. 3 этого закона указано, что иностранцы и лица без гражданства, временно находящиеся на территории Украины, обеспечиваются экстренной медицинской помощью в порядке, определенном Кабинетом Министров Украины. В данной части статьи закона речь идет об оговорке относительно временных границ пребывания иностранцев и лиц без гражданства на территории Украины, т. е. на платной основе экстренная медицинская помощь оказывается только при условии, что субъект находится на территории государства временно, согласно п. 1 Постановления № 667.

На законодательном уровне определен перечень услуг, бесплатное предоставление которых в государственных учреждениях здравоохранения не гарантировано. К ним относится медицинский осмотр лиц: 1) для получения удостоверения водителя транспортных средств; 2) для получения разрешения на право получения и ношения оружия гражданами, за исключением военнослужащих и должностных лиц, разрешение на ношение оружия которым предусмотрено законодательством; 3) для получения соответствующих документов на выезд граждан за границу по вызову родственников, проживающих в зарубежных странах; 4) для получения соответствующих документов на оздоровление в зарубежных лечебных или санаторных учреждениях по собственному желанию; 5) для получения соответствующих документов на служебные командировки, за исключением государственных служащих, работа которых связана с такими выездами и которые имеют соответствующие медицинские документы.

Параллельно Решению № 10-рп/2002 в юридической плоскости расположена Программа предоставления гражданам гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, утвержденная постановлением Кабинета Министров Украины от 11.07.2002 № 955. В ст. 2 постановления определено, что государственными и коммунальными учреждениями здравоохранения предоставляется бесплатная медицинская помощь таких видов: 1) скорая и неотложная — на догоспитальном этапе станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, пунктами неотложной медицинской помощи в состоянии, угрожающем жизни человека; 2) амбулаторно-поликлиническая; 3) стационарная — в случае острого заболевания и в неотложных случаях, когда необходимы интенсивное лечение, круглосуточный медицинский надзор и госпитализация, в том числе по эпидемическим показаниям, детям, беременным и роженицам, больным по направлениям медико-социальных экспертных комиссий, врачебно-консультативных комиссий; 4) неотложная стоматологическая помощь (в полном объеме — детям, инвалидам, пенсионерам, студентам, беременным, женщинам, имеющим детей до 3 лет); 5) доврачебная медицинская помощь сельским жителям; 6) санаторно-курортная помощь инвалидам и больным в специализированных и детских санаториях; 7) содержание детей в домах ребенка; 8) медико-социальная экспертиза потери трудоспособности. Это постановление, конечно же, противоречит положениям Основного Закона Украины, Решению № 10-рп/2002, но неконституционным оно не признано, вследствие чего в пространстве «бесплатности» присутствует нормативная коллизия. На практике этот вопрос решается с помощью принципа иерархии нормативных правовых актов.

Важным вопросом сферы охраны здоровья является оборот конфиденциальной информации, что обусловлено как правосубъектной составляющей этого процесса, так и многочисленными изменениями законодательства в этом контексте.

В соответствии со ст. 3 Хартии, каждый имеет право на получение любой информации о состоянии своего здоровья, о медицинских услугах (и способах получения этих услуг), а также обо всем, что доступно благодаря научно-техническому прогрессу.

В ст. 23, 24 Конституции РФ закреплено право граждан на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну. Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются. Ограничение этого права допускается только на основании судебного решения.

Конституционной основой этого права в Украине является ст. 34 Основного Закона государства, в которой указано, что «каждый имеет право свободно собирать, хранить, использовать и распространять информацию устно, письменно или иным способом — по своему выбору».

Право на информацию в украинском законодательстве обозначено как право на информацию о состоянии своего здоровья, гарантированное ст. 285 Гражданского кодекса Украины, п. «е» ст. 6, ст. 39 Основ законодательства Украины. В частности, в ст. 39 Основ законодательства Украины указывается, что пациент, достигший совершеннолетия, имеет право на получение достоверной и полной информации о состоянии своего здоровья, в том числе на ознакомление с соответствующими медицинскими документами, касающимися его здоровья (ч. 1). Родители (усыновители), попечитель, опекун имеют право на получение информации о состоянии здоровья ребенка или подопечного (ч. 2).

В контексте этого права целесообразно проиллюстрировать регламентацию анализируемой возможности с помощью ещё одного регулятора — морально-деонтологического. Этический кодекс врача Украины от 27.09.2009, утвержденный на Всеукраинском съезде врачебных организаций и Х Съезде Всеукраинского врачебного общества [3], предусматривает, что пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но может от нее отказаться или определить лицо, которому можно сообщать о состоянии его здоровья (п. 3.7). Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются весомые основания считать, что она может нанести ему серьезный ущерб. Тем не менее в случае настойчивого требования пациента врач обязан предоставить ему исчерпывающую информацию. В случае неблагоприятного для больного прогноза необходимо проинформировать его деликатно и осторожно, оставив надежду на продолжение жизни, возможный благоприятный исход.

В российском законодательстве не предусмотрено какое-либо ограничение права пациента на получение информации о своем состоянии здоровья со стороны медицинских работников. Однако в практическом здравоохранении нередко возникают ситуации, когда врачи самостоятельно, без согласования с пациентом, ограничивают доступ этому пациенту к его конфиденциальной информации. Это является прямым нарушением действующего законодательства РФ, поскольку отказаться от получения такой информации может только сам пациент или законные представители несовершеннолетнего, недееспособного гражданина. В частности, согласно Закону № 323 информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. Даже в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться гражданину в деликатной форме.

При осуществлении права на медицинскую информацию в Украине также возникает много вопросов правореализационного характера, которые решаются не всегда однозначно. Прежде всего, следует обратить внимание на понятийный аппарат составляющих этого права.

В Решении Конституционного Суда Украины от 30.10.1997 г. № 5-зп «По делу относительно официального толкования ст. 3, 23, 31, 47, 48 Закона Украины «Об информации» и ст. 12 Закона Украины «О прокуратуре» (дело К.Г. Устименко)» (далее — Решение № 5-зп) определено, что медицинская информация — это сведения о состоянии здоровья человека, истории его болезни, о цели предложенных исследований и лечебных мероприятий, прогноз возможного развития заболевания, в том числе о риске для жизни и здоровья, по своему правовому режиму является конфиденциальной. Анализ нормы ч. 3 ст. 39 Основ законодательства Украины дает основания утверждать, что положение экстраполировано с упомянутого решения Конституционного Суда Украины в понятийный аппарат права, изложенного в законе, сквозь призму обязанности врача о предоставлении медицинской информации.

Комплексный подход к исследованию права на медицинскую информацию согласно национальному законодательству Украины дает возможность сформулировать некоторые замечания:

1. Возрастным цензом для реализации права на медицинскую информацию является достижение совершеннолетия.

2. Объем предоставления медицинской информации членам семьи пациента зависит от следующих условий:

2.1. Если пациент жив и в состоянии реализовать свои права.

При условии, что пациент жив, действующее законодательство регламентирует вопрос надлежащим образом в аспекте п. 2 ст. 285 Гражданского кодекса Украины и ч. 2 ст. 39 Основ законодательства Украины относительно права родителей (усыновителей), опекунов, попечителей на информацию о состоянии здоровья ребенка или подопечного. С целью сохранения права человека на медицинскую тайну считается правильным предоставлять членам семьи медицинскую информацию о пациенте, если он жив, только с его согласия. Конечно же, это должно стать общим правилом, исключения из которого нужно четко определить в законодательном порядке. Поэтому положение Решения №5-зп, согласно которому врач обязан по требованию пациента, членов его семьи предоставить им медицинскую информацию полностью и в доступной форме, должно быть корректным в аспекте обязанности врача на предоставление информации по требованию членов семьи пациента, или в случае смерти пациента, или при согласии пациента, или на основании нормативно установленных исключений, без согласия лица.

2.2. В случае смерти пациента.

В случае смерти физического лица члены его семьи или иные уполномоченные ими физические лица имеют право присутствовать при расследовании причин его смерти и ознакомиться с выводами о причинах смерти, а также право на обжалование этих заключений в суде (п. 4 ст. 285 Гражданского кодекса Украины и ч. 5 ст. 39 Основ). Речь идет о праве членов семьи пациента после смерти ознакомиться с четко определенным объемом медицинской информации. Учитывая принцип аналогии закона, потребность защиты прав правопреемников умершего пациента (например, относительно права на возмещение морального вреда, гарантированного ч. 2 ст. 1168 Гражданского кодекса Украины), в запросе о доступе к персональной информации следует оговаривать необходимый для заявителя объем медицинской информации (не ограничиваясь четко нормативно закрепленными сведениями), с соответствующей мотивацией.

3. Для реализации пациентом права на ознакомление с соответствующими медицинскими документами следует использовать нормативные гарантии, определенные Законом Украины «О защите персональных данных», наряду с положениями, закрепленными в ч. 1 ст. 285 Гражданского кодекса Украины, ч. 1 ст. 39 Основ законодательства Украины. При условии обращения пациента или его представителя по закону или договору в установленном законодательством порядке субъект имеет право на получение персональных данных. В данном случае необходимо подготовить запрос о доступе к персональным данным и направить его владельцу базы персональных данных, которыми являются учреждения здравоохранения всех форм собственности, согласно ст. 2, ч. 2 ст. 4 Закона Украины «О защите персональных данных».

4. Медицинский работник имеет право ограничить объем предоставления медицинской информации в особых случаях, если полная информация может нанести ущерб здоровью пациента (п. 3 ст. 285 Гражданского кодекса Украины, ч. 4 ст. 39 Основ законодательства Украины, Решение № 5-зп). Законодатель такие случаи не предусмотрел, но из теории медицинского права вытекает, что к ним можно отнести определенные заболевания (в частности онкологические), не поддающиеся и тяжело поддающиеся лечению.

Характеристика прав пациентов, основанная на Хартии, обеспечивает возможность выявить пробелы и недостатки национального законодательства, определить основные направления совершенствования нормативно-правовой базы в сфере охраны здоровья как одной из приоритетных сфер адаптации законодательства Украины к законодательству Европейского союза (раздел V Закона Украины от 18.03.2004 «Об Общегосударственной программе адаптации законодательства Украины к законодательству Европейского союза»).

Таким образом, Хартия, учитывая ее значение в мировом сообществе, многовекторность имплементации ее положений в законодательную базу, утверждает гражданское общество как равноправного участника нормотворческого процесса государства.

Список литературы

1. Европейская хартия прав пациентов // Медичне право. 2010. № 6 (II).

2. Положення про доступність медичної допомоги, прийняте 40-ю Всесвітньою медичною асамблеєю (Відень, Австрія, вересень 1988 року) // Права людини в системі взаємовідносин «лікар–пацієнт» в відкритому суспільстві. — К.: Медицина України, 2000.

3. Етичний кодекс лікаря України, прийнятий та підписаний на Всеукраїнському з’їзді лікарських організацій та Х З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства в м. Євпаторія 27.09.2009 р. // Медичне право. 2010. № 5 (I).