Право на здравоохранение — коллективное право народа, населяющего государство

УДК 341.231.14

А.В. БЕЛЯКОВ,

депутат Государственной Думы ФС РФ

После окончания второй мировой войны, в период коренного изменения всех международных отношений и выхода на передний план такой ценности, как человек, объективным явлением стало изменение самых основ медицинского обслуживания. Прежние отношения между врачом и пациентом, основанные на личном вознаграждении врача за конкретную сделанную работу, стали заменяться системой медицинского здравоохранения в масштабе государств. Теперь все шире стали распространяться идеи недопустимости зависимости медицинской помощи от благосостояния отдельного человека[1].

Коренное изменение подхода к охране здоровья населения привело к тому, что ныне право на здоровье, принадлежащее каждому отдельному индивиду, не может быть реализовано им самостоятельно. Это подтверждается и самим понятием «здоровье». В разных культурах ему придается разный смысл[2]. В Уставе Всемирной организации здравоохранения сказано: «Здоровье — это состояние полного физического, ментального и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или несовершенства»[3].

Во всех приведенных определениях указывается на здоровье как цель, к которой нужно стремиться, и нет указаний на его юридическое значение или на правило, применимое в различных ситуациях. Право на здоровье трудно представить в качестве предмета индивидуального иска в суде. Его скорее можно представить как предмет универсального, общего иска. Во всяком случае, право человека должно составлять нечто большее, чем моральное требование. Есть мнение, что это претензия, интерес, необходимость или требование, достижимое с помощью права и проистекающее из моральных предписаний, необходимых для уважения человеческого достоинства. В этом определении подчеркивается, что право человека — это нечто относительно важное, основанное на моральном, то есть правильном поведении. С этой точки зрения здоровье действительно является правом, поскольку имеет непосредственное отношение к достоинству человека, и здоровье — это и необходимость, и интерес.

Задачи, которые встают перед государствами в связи с обеспечением здоровья как одного из основных прав человека, можно определить двумя способами: с помощью тех целей, которые государства сами ставят перед собой в данной сфере; с помощью оценок, даваемых международными организациями.

Цели, которые государства сами ставят перед собой в области обеспечения права на здоровье. Для определения этих целей обратимся к исследованию, проведенному американскими учеными Э.Д.Кинни и Б.А.Кларком[4]. Авторы проанализировали примерно 190 конституций различных государств, включая те, которые они называют «жесткими»[5], то есть изложенными в фиксированном тексте, и «гибкими», то есть те, которые могут не иметь такого изложения. Авторы установили, что примерно 67,5% конституций содержит положения, касающиеся охраны здоровья[6]. Авторами выделено пять типов соответствующих положений в конституциях государств.

1. Заявление о намерениях, ставящее цель относительно здоровья граждан (так, в Конституции Нидерландов сказано, что власти предпримут меры для обеспечения здоровья населения[7]);

2. Заявление о наделении правом (в Конституции Мозамбика сказано, что «Все граждане имеют право на медицинское обслуживание на условиях, определяемых законом»[8]);

3. Заявление об обязательстве государства предоставлять медицинское обслуживание (См. Конституцию Уругвая: «Государство издает законодательство по всем вопросам, связанным со здравоохранением и общественной гигиеной, стремясь к достижению физического, морального и социального совершенствования для всех жителей страны. Долгом всего населения является забота об их здоровье и о получении ухода в случае болезни. Государство предоставляет бесплатные средства предотвращения болезней и медицинского ухода для коренных жителей и для неимущих»[9]).

4. Программное заявление, излагающее подход к финансированию и предоставлению медицинского обслуживания служб здравоохранения (См. Конституцию Болгарии, где сказано и о праве граждан на страхование здоровья и перечислены источники финансирования, и об обязанности государства защищать здоровье граждан и развивать спорт и туризм, и о контроле государства над производством лекарственных средств и медицинского оборудования[10]).

5. Референтное заявление, отсылающее к различным международным или региональным договорам о правах человека, в которых признается право человека на здоровье или здравоохранение (В Конституции Чехии сказано, что международные договоры, ратифицированные Парламентом, обязательные для Чешской Республики, составляют часть правопорядка; Если международным договором предусмотрено иное, чем законом, применяется международный договор[11]). Кроме того, авторы отмечают, что в большинстве конституций право на здоровье отражено в обязательстве государства поддерживать здоровую окружающую среду; обеспечивать здоровые условия труда; заботиться об общем уровне благосостояния.

 Оценка проблемы международными организациями. Международные документы дают нам возможность получить некоторое представление о тех мерах, которые государство может предпринимать для обеспечения здравоохранения.

Толкование индивидуального права на здоровье в Комитете по экономическим, социальным и культурным правам в Общих комментариях № 14 (General Comment 14) излагает схему исследования системы здравоохранения в контексте ст. 12 Пакта об экономических, социальных и культурных правах. Но такой текстуальный анализ не нужен и недостаточен для определения эволюции права на здравоохранение. Этот комментарий пошел слишком далеко в толковании права на здравоохранение, но ему не хватает нормативной силы, чтобы на нем строилась политика государств в области здравоохранения.

В 2000 г. Комитет ООН по экономическим, социальным и культурным правам — орган, уполномоченный осуществлять мониторинг исполнения государствами Пакта об экономических, социальных и культурных правах, предпринял попытку толковать право на здоровье, как оно изложено в ст. 12 Пакта. Комитет считал, что концепция здоровья как избавления от болезни, заложенная в ст.12, устарела и должна охватывать многие немедицинские факторы. В Комментарии № 14 косвенно признается взаимосвязь между правом человека на здоровье и здравоохранением. Доступ к услугам здравоохранения и к информации назван в нем необходимыми компонентами права на здоровье.

Эта взаимосвязь вполне естественна для Комитета, который нередко, ссылаясь на право на здоровье, занимается контролем национальных программ здравоохранения и довольно жестко критикует государства за несоответствие, по его мнению, этих программ тому, что должны делать государства в области здравоохранения[12]. По мнению Комитета, право на здоровье распространяется не только на своевременное и надлежащее медицинское обслуживание, но и на те факторы, которые определяют состояние здоровья, как, например, доступ к безопасной питьевой воде и необходимой санитарии, надлежащему снабжению пищей и обеспечение жильем, а также распространение соответствующей информации, в том числе относительно сексуального и репродуктивного благополучия.

В Комментарии также описываются шаги, которые, по мнению Комитета, государства должны совершать для исполнения ст. 12 Пакта. Это, в частности, препятствование злоупотреблению алкоголем и употреблению табака, наркотиков и иных вредных веществ с целью сохранения здоровой природной среды и рабочего места; предоставление соответствующих технологий в целях пресечения и контроля за заболеваниями; обеспечение равного и своевременного доступа к услугам по предупреждению, лечению и реабилитации, а также медицинское просвещение в целях предоставления необходимого оборудования, товаров и услуг.

Более того, Комментарий нацелен не только на индивида как носителя права на здоровье, но и  на государства, возлагая на него обязанность содействовать «общинам», «группам индивидов» и «населению» в осуществлении права, предусмотренного в ст. 12. В нем прямо говорится, что государства связаны и индивидуальной, и коллективной частью права на здоровье: «Коллективные права имеют решающее значение в сфере здравоохранения; современная политика в этой сфере должна быть направлена прежде всего на предотвращение и содействие, а это значит, на группы населения».

Таким образом, по мнению Комитета, праву людей на здравоохранение соответствуют гораздо более разнообразные обязанности государства, чем обеспечение медицинского обслуживания каждого индивида. Чтобы государства в полной мере могли создать условия, благоприятные для поддержания здоровья, они должны сформировать и поддерживать обширную систему здравоохранения — только это будет надлежащим обеспечением экономических, социальных и культурных прав, а также гражданских и политических прав, на которых базируется право на здоровье — такой вывод был сделан после обсуждения на годичном собрании Американского общества международного права в 2004 г.[14] Однако юридический советник Государственного департамента США К. Гороув, соглашаясь с тем, что право на здоровье непосредственно связано с надлежащими стандартами жизни, подчеркнула, что Комитет по экономическим, социальным и культурным правам не вправе давать обязывающие толкования обязательств государства[15].

Глобализация создает неразрывную связь между массой населения и распространением болезней, так что невозможно стремиться к эффективному сокращению уровня заболеваемости без поиска путей управления этим процессом в тесном контакте с обществом. Человеческое существо мыслимо только в рамках больших или меньших групп людей, и это становится особенно важным фактором в эпоху глобализации как в отношении права на здоровье, так и в отношении других прав человека. Инструменты, применяемые государством для создания системы здравоохранения — включая медицинское просвещение, контроль над распространением болезней и методы лечения — возможны только в рамках человеческого общества. Представить все эти инструменты, создаваемые для отдельного индивида, просто нельзя, поэтому здравоохранение является общественным достоянием.

Вряд ли можно возлагать на государство ответственность за неудовлетворение медицинских потребностей отдельного индивида, поскольку государство делегирует соответствующую ответственность органам, организациям и предприятиям. Но что касается создания условий для удовлетворения коллективного права на здравоохранение, здесь государства несут полную ответственность.

В преамбуле Устава ВОЗ предусмотрено, что государства несут ответственность за предоставление надлежащих здравоохранительных и социальных мер.

Термин «здравоохранение» означает обязанность правительства, соответствующего коллективному праву его населения на обеспечение здоровья, но эта обязанность состоит в отклике на запрос всего населения, а не отдельного индивида. В то время как медицина концентрируется в основном на индивидуальном лечении и уходе, здравоохранение действу-

ет через защиту и содействие. Как считают Д. Бошан и Б. Стейнбок, в медицине пациент — это отдельный человек, а в здравоохранении пациент — это все сообщество населения3. В широком смысле здравоохранение — это искусство и наука предотвращать болезни, делать население более здоровым и продлевать человеческую жизнь с помощью организованных усилий на местном и глобальном уровне.

Таким образом, здравоохранение — это один из способов, доступных государству для исполнения его обязанности обеспечить одно из основных прав человека — права на здоровье.

3. Содержание коллективного права на здравоохранение. Концепция коллективных прав — отнюдь не новое явление в международном праве. Однако кодификация их не получила такого широкого распространения в международном праве, как кодификация индивидуальных прав человека. Невозможно не согласиться с известным ученым, до недавнего времени председателем Международного Суда Р. Хиггинс в том, что имплементация прав человека невозможна до тех пор, пока они не уточнены и изложены в той или иной общепринятой нормативной форме[16].

Когда заходит речь о коллективных правах, их чаще всего однозначно толкуют как права народов[17]. И.И. Лукашук в своем фундаментальном двухтомном труде «Международное право»[18] прямо перечисляет права народов: право на самоопределение и на распоряжение своими естественными богатствами[19]; права меньшинств национальных, этнических, религиозных и языковых[20]; права коренных и ведущих племенной образ жизни народов[21]. При этом И.И. Лукашук прямо указывает на документы, в которых закреплены эти права народов, то есть это кодифицированные права. Обращает на себя внимание тот факт, что эти права принадлежат отдельным группам населения, выделяющимся по тем или иным признакам из всей массы населения отдельного государства или всего человечества. Кроме того, осуществляться такие права могут только всей выделенной группой населения вместе. В случае нарушения такого права субъект, предъявляющий претензию об ответственности — это вся соответствующая группа.

Несколько по-иному подходит к определению понятия коллективных прав А.А. Ковалев. Кроме кодифицированных прав народов на самоопределение, на суверенитет над своими природными богатствами и ресурсами, он утверждает наличие в международном праве таких коллективных прав, как право на мир и безопасность, на развитие, на благоприятную окружающую среду[22]. Такими коллективными правами может, по его мнению, пользоваться как весь народ, вся нация, так и отдельные лица, их образующие. Коллективные права народов, направленные на экономическое, социальное и культурное развитие народа в целом, укрепляют таким образом права и свободы отдельной личности, а нарушения коллективных прав народов неизбежно приводит к нарушению прав и свобод отдельного человека, — пишет А.А. Ковалев[23].

В концепции коллективных прав, сформулированной А.А. Ковалевым, справедливо показано, что в число таковых могут быть включены права, еще не кодифицированные в полной мере. Однако для практического применения данная концепция представляет некоторые трудности, прежде всего в плане определения обязанного субъекта. Если для обеспечения благоприятной окружающей среды государство может реально принять такие меры, которые приведут к очищению источников воды или прекращению опустынивания, то трудно представить себе, чтобы отдельные меры отдельного государства реально привели к обеспечению права на мир или на устойчивое развитие. В данном случае уместнее говорить скорее о коллективных правах всего человечества, а обязательства государств будут состоять в планомерном и целенаправленном сотрудничестве во имя общих целей.

Особенности осуществления прав отдельных лиц и групп населения, зафиксированных в договорах о правах человека, анализирует А. Геворкян; она  обращает внимание на то, что если следовать логике «классического» права, непосредственно от международного договора индивиды и их группы никаких прав не получают. Права и свободы предоставляются им посредством положений внутреннего права, совпадающих с положениями международного договора[24]. Мало того, как подчеркнул в свое время Европейский суд по правам человека, Европейская конвенция по правам человека создает, в добавление к сети взаимных двусторонних обязательств, объективные обязательства, которые пользуются коллективным проведением в жизнь[25].

4. Субъект права на здравоохранение. Поскольку право на здравоохранение — это юридическая категория, необходимо выяснить, кто является субъектом этого права. На первый взгляд право на здравоохранение выступает как коллективное право всего населения, без каких бы то ни было изъятий. Приведенное выше исследование конституционных положений относительно обеспечения права на здоровье заключается выводом о том, что для таких положений характерна универсальность, которая выражается в нескольких факторах:

— эти положения относятся ко всему населению, а не к его отдельным группам, и тем более не к отдельным личностям[26];

— эти положения не зависят от политического строя государства — Конституция Гаити настолько же предусматривает право на здоровье для всего населения, без всякой дискриминации[27], как и Конституция США;

— эти положения не зависят и от богатства государства, то есть от величины доходов и расходов на душу населения.

Здесь необходимо внести существенное дополнение. Обычно, когда речь идет о дискриминации или о ее запрете, подразумевается та формула, которая закреплена в документах ООН: запрет дискриминации на основе расы, пола, религиозной или этнической принадлежности. Когда дело касается права на здоровье, важным компонентом запрета дискриминации становится запрет дискриминации с социальной точки зрения. То есть каковы бы ни были отношения между обществом и конкретными лицами, право этих лиц на здоровье признается государством и государство обязано его обеспечить. Благосостояние тех или иных лиц, степень их самодеятельности, их законопослушность или, напротив, преступность, не создают никаких различий. Решающим фактором является принадлежность лиц к данному обществу.

Вопросу о субъекте коллективного права довольно много внимания уделил профессор С.В. Черниченко в связи с проблемой самоопределения[28].

Отметив большое разнообразие людей, населяющих ту или иную территорию, он подчеркнул, что такие понятия, как «народ» и «нация» не имеют и не могут иметь четкого правового содержания и что на территории любого государства отмечается большое разнообразие культур, форм экономической жизни, социальных явлений.

Учитывая предостережение проф. С.В. Черниченко, в целях нашего исследования все же представляется возможным выделить правовой критерий субъекта права на здравоохранение. Поскольку обеспечение здравоохранения со стороны государства требует материальных затрат, то из всего населения следует выделить граждан этого государства, которые сохраняют со своим государством непосредственную материальную связь, то есть являются налогоплательщиками. Что касается других групп людей, то государство имеет в отношении этих групп обязательства, диктуемые минимальными международными стандартами.

Необходимо также кратко остановиться на том, что из всего населения правомерно выделение особо социально уязвимых групп. Хотя общепризнанного определения социальной уязвимости индивида или группы людей не существует, само понятие прямо признано в документах мягкого права: в Декларации прав лиц, принадлежащих к национальным, этническим, религиозным и языковым меньшинствам 1992 г., в Декларации о защите женщин и детей в ситуациях чрезвычайного положения и вооруженных конфликтов 1974 г., а также косвенно закреплено во Всеобщей декларации прав человека.

С.Ю. Колосова, исследовавшая вопрос о социальной уязвимости, сформулировала это понятие как утрату свободы или средств к существованию по независящим от лица причинам, что порождает невозможность пользоваться равными с другими лицами правами без специальной социальной защиты[29].

Совершенно справедливо С.Ю. Колосова в качестве следствия статуса социально уязвимой группы называет правомерность применения к членам такой группы «мер специальной защиты…, когда такие меры не наносят ущерба всем остальным людям и имеют целью обеспечение равной социальной безопасности для всех»[30].

Таким образом, применение привилегированных мер к социально уязвимым группам является мерой установления справедливости, то есть уравнивания их в правах с другими членами общества.

5. Соотношение индивидуального и коллективного права на здоровье. Из теории прав человека известно, что коллективные права — третье поколение прав человека — действуют в значительной мере так же, как индивидуальные права человека. Существенной характеристикой права на здравоохранение является то, что бенефициарием этого права выступает отдельное лицо. С другими коллективными правами право на здравоохранение сближает только то, что субъектом предъявления претензии об ответственности является все население. Но остается существенное отличие: в них выражается интерес общества. С этой точки зрения индивидуальное право на здоровье дополняется коллективным правом на здравоохранение.

Профессор В.А. Карташкин подчеркивает, что в Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, а также и в основополагающих международных соглашениях содержится принцип, гласящий, что коллективные права граждан вытекают из прав и свобод личности и не должны им противоречить[31].

Однако в западной международно-правовой мысли упор нередко делается на противоречии между индивидуальным и коллективным правом, и многие ученые указывают на опасность ущемления прав индивидов под предлогом обеспечения коллективного права на здравоохранение. Например, известный немецкий ученый Ю. Хабермас пишет, что идея прав человека нередко концентрируется на негативном содержании и становится инструментом контроля за предотвращением недопустимого вмешательства в право индивида на свободу, жизнь и имущество[33]. В этой ситуации на передний план выступает противоречие между индивидуальным правом и общественным благом, что недопустимо, поскольку права человека и общественное благо дополняют друг друга: понятие справедливости не может быть полноценным, если оно опирается только на одно или на другое. В понятии справедливости должны объединяться и право индивида, и публичное благо.

Иногда это теоретическое, на первый взгляд, противоречие, ведет к непосредственным практическим последствиям. Так, ряд ученых указывают на то, что в Соединенных Штатах политика администрации определяется не тем, что она обязана делать, то есть позитивным обязательством, а опасением того, как бы не сделать лишнего, то есть негативными соображениями3. На самом же деле для действительного воплощения права на здоровье необходимо соединение всех аспектов: и индивидуальных, и коллективных прав, и прав, принадлежащих отдельным группам населения[34].

Таким образом, право на здравоохранение является коллективным правом граждан, проживающих на территории государства, в том смысле, что право на здоровье каждого отдельного человека обеспечивается коллективными усилиями общества и государства.

Библиография

1 HUNTER N.D. Risk Governance and Deliberative Democracy in Health Care//97 Geo. L.J. 1. Georgetown Law Journal. November, 2008.

2 Например, Аристотель писал: «Что касается тела, прекрасно его здоровье, то есть возможность пользоваться им без всякой болезни» (Цит. по Walter P. von Wartburg, A Right to Health?: Aspects of Constitutional Law and Administrative Practice, in in the right to health as a human right 112 (Rene-Jean Dupuy, ed., 1979); Древнеиндийская рукопись Аюрведа (что на санскрите значит «наука жизни») гласит: «В этом понятии главное — существующие здоровье, а не только отсутствие болезни. Здоровье касается не только тела, но также и ума и свободы человеческого существа» (V. Ramalingaswani, Ethical Sources, in the right to health as a human right  138, 141 (Rene-Jean Dupuy ed., 1979).

3 World health organization, w.h.o. constitution, in basic documents of the world health organization (37th ed. 1992); see also un doc. a/conf. 32/8.

4 Kinney E. D., Clark B.A. Provisions for Health and Health Care in the Constitutions of the Countries of the World//37 Cornell Int'l L.J. 285. Cornell International Law Journal 2004

5 «rigid»

6 Мы здесь не касаемся данных относительно Российской Федерации.

7 13 Constitutions of the Countries of the World: The Netherlands 4 (Gisbert H. Flanz ed., Dr. Frank Hendrick trans., 2003).

8 Mozam. Const. pt. II, ch. III, art. 94, translated & reprinted in 12 Constitutions of the Countries of the World: Mozambique 42 (Albert P. Blaustein & Gisbert H. Flanz, eds., Afr. Eur. Inst. trans., 1992).

9 Uru. Const. II, ch. II, art. 44, translated & reprinted in 20 Constitutions of the Countries of the World: Uruguay (Booklet 1) 5 (Gisbert H. Flanz ed., Reka Koerner trans., 1998).

10 Bulg. Const. ch. II, art. 52, translated & reprinted in 3 Constitutions of the Countries of the World: Bulgaria 11 (Gisbert H. Flanz ed., 2004).

11 Ustava CR. [Constitution] (Czech Rep.) ch. I, art. 10, translated & reprinted in 5 Constitutions of the Countries of the World: Czech Republic 2 (Gisbert H. Flanz ed., Gisbert H. Flanz & Patricie H. Ward trans., 2003).

12 См. Резолюцию Комитета по социальным, экономическим и культурным правам относительно Гамбии. U.N. Comm. on Econ., Soc. and Cultural Rights, Concluding Observations of the Committee on Economic, Social and Political Rights: The Gambia, P 16, UN Doc. E/C.12/1994/9 (May 31, 1994)).

13  См.: Proceedings of the Ninety-Eighth Annual Meeting of the American Society of International Law. 98 Am. Soc'y Int'l L. Proc. 13, 20 (2004)

14 См.: Кatherine Gorove, Office of the Legal Advisor, U.S. Dep't of State, Remarks at the Ninety-Eighth Annual Meeting of the American Society of International Law: Shifting Norms in International Health Law (April 1, 2004) summarized in 98 Am. Soc'y Int'l L. Proc. 13, 20 (2004).

15 Beauchamp D.E., Steinbock B. New Ethics for the Public's Health, 1999, р. 25.

16  См.: Higgins R. Some Thoughts on the Implementation of Human Rights//Human Rights Bulletin. 1989. P.61.

17 См., например: Черниченко С.В. ООН и права человека (итог и проблемы полувекового пути)//Российский ежегодник международного права — 1996—1997. С. 286; см. также: Киценко Д.М. Перспективы развития коллективных прав коренных народов в международном публичном праве (на универсальном уровне)// Российский ежегодник международного права 2004. С. 59—73.

18 Лукашук И.И. Международное право. Общая часть. — М., 2003.

19 Лукашук И.И. Международное право. Особенная часть. — М., 2003. С. 7.

20 Указ. соч. С. 8.

21 Указ. соч. С. 9.

22 Ковалев А.А. Проблема «коллективных» прав народов в международном праве// Советский ежегодник международного права — М., 1986. С . 145—157.

23 Ковалев А.А. Указ. соч. С. 158.

24 Геворкян А. Обзор функций контроля за соблюдением договоров в сфере прав человека//Российский ежегодник международного права. — М., 2004. С. 75.

25 ECHR. Ireland v.the United Kingdom. 13 December 1977. Para. 239.

26 Kinney E.D. , Clark B.A. Op. cit., p. 292.

27 Haiti Const. pmbl., 5, translated & reprinted in 8 Constitutions of the Countries of the World: Haiti 7 (Albert P. Blaustein & Gisbert H. Flanz eds., 1987).

28 См.: Черниченко С.В. Принцип самоопределения народов (современная интерпретация)// Московский журнал международного права. 1996. № 4. С. 3—21.

29 Колосова С.Ю. Реализация принципа справедливости при защите социально уязвимых категорий населения в международном праве (на примере Конвенции о правах ребенка)//Московский журнал международного права. 2000. № 1. С. 117.

30 Там же. С. 118.

31 Карташкин В.А. Россия и Европейская конвенция о защите прав человека и основных свобод//Московский журнал международного права. 1996. № 3. С. 24—25.

32Habermas J. Between Facts and Norms: Contributions to a Discourse Theory of Law and Democracy. В., 1996. Р.85

33 См., например: Jacobson P.D., Soliman S. Co-opting the Health and Human Rights Movement//30 J. L. Med. & Ethics 705, 707 (2002)

34 Meier B.M., Mori L.M. The highest attainable standard: advancing a collective human right to public health//37//37 Colum. Human Rights L. Rev. 101. Columbia Human Rights Law Review Fall, 2005.