Соотношение критериев оценки качества медицинской помощи с нормативами по ее оказанию (на основе анализа работы амбулаторно-поликлинического звена)

УДК 346.544.4:614.2

Страницы в журнале: 32-37

О.Н. Бобровская,

кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права медико-профилактического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Россия, Москва uracadem@yandex.ru

На современном этапе развития системы здравоохранения задачи по оптимизации нормирования труда медицинских работников определяются среди первоочередных, направленных на достижение гарантий качества оказания медицинской помощи и в итоге повышение удовлетворенности общества ее результатами. Надлежащий уровень оказания медицинской помощи не может рассматриваться только с позиции научно-технического прогресса, вне связи с процессом организации труда медицинских работников.

Ключевые слова: нормирование труда медицинских работников, медицинская документация, норматив труда, помощь, врач, лечение.

Важным показателем качества медицинской помощи, подлежащим оценке, является достижение лечебного или стойкого профилактического эффекта, который может быть обеспечен за счет рационального распределения нормативов времени труда и формирования штатных единиц медицинских работников на основе отраслевых нормативных документов по труду.

Так, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ (Минздрав России) от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [2] качество медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, определяется на основе ведения медицинской документации — медицинской карты пациента; установления предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента; формирования плана обследования и лечения; назначения лекарственных препаратов; установления клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения); лечения; проведения диспансеризации.

Представляется, что достижение высоких результатов при оказании медицинской помощи, а равно и соответствие критериям оценки качества при ее оказании необходимо согласуется с временными нормативами, установленными для приема пациентов, достаточностью и квалификацией медицинского персонала, о которых в дальнейшем пойдет речь.

Таким образом, все перечисленные мероприятия, выступающие самостоятельными элементами при оценке качества оказания медицинской помощи, должны осуществляться точно в срок и максимально эффективно.

Исследование вопросов оптимизации нормирования времени работы медицинских работников ведется довольно давно. Так, еще в советской научной литературе отмечалось, что «основная деятельность врачей, медицинских сестер и лаборантов занимает в среднем лишь 50—60%, максимум 70% рабочего времени» [5].

И в настоящее время вопрос о пересмотре ряда действующих нормативов возникает достаточно регулярно.

Среди практикующих врачей амбулаторно-поликлинических медицинских организаций в одних случаях он поднимается в связи «со значительной интенсификацией лечебно-диагностического процесса, уменьшением средних сроков лечения, наряду с увеличением затрат времени врача на одного пролеченного пациента» [10].

Кроме того, специалистами отмечаются такие факторы, как изменение возрастной структуры населения (его старение), увеличение доли хронических больных, повышение уровня общей и первичной заболеваемости, перенос части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторно-поликлиническое звено [10].

В других случаях пересмотр существующих норм обусловлен «вариабельностью в потреблении медицинской помощи по половозрастной структуре, в связи с экологией, сложившимися потоками пациентов» [15]. Такая постановка вопроса требует отказа от неких усредненных показателей по нормативам приема, поскольку они неумолимо приводят к «ситуации с избытком или недостатком медицинской помощи» [15].

Все перечисленные причины и факторы объективны, отражены в данных статистических и учетных показателей, нуждаются в систематизации, а также должны быть направлены на увеличение средней длительности амбулаторного приема врачей-специалистов по профилям.

Трудовое законодательство называет нам такие элементы нормирования, как нормы выработки, времени, нормативы численности и нормы обслуживания — в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации производства и труда (ст. 160 Трудового кодекса РФ).

Кроме того, различают нормы и нормативы труда.

Нормы труда рассчитываются применительно к конкретным условиям выполнения трудовой функции и систематически пересматриваются, а норматив — это расчетная величина затрат рабочего времени, материальных и денежных ресурсов, применяемых в нормировании труда, в планировании, которые носят длящийся характер [6, с. 56—57].

В соответствии со ст. 161 ТК РФ для однородных работ могут разрабатываться и устанавливаться типовые (межотраслевые, отраслевые, профессиональные и иные) нормы труда. Типовые нормы труда разрабатываются и утверждаются в порядке, установленном уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти.

Согласно п. 3 постановления Правительства РФ от 11.11.2002 № 804 «О Правилах разработки и утверждения типовых норм труда» (далее — Постановление № 804) типовые межотраслевые нормы труда утверждаются Министерством труда и социального развития РФ (Минтрудом России) [11].

Согласно п. 19 распоряжения Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р «О плане мероприятий (дорожной карте) “Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения”» [13] совершенствование норм труда в сфере здравоохранения позволит определить прогнозную численность работников медицинских организаций, необходимую для предоставления гарантированных по стандарту услуг, и повысить производительность труда в медицинских организациях. Данный документ устанавливает ежегодную коррекцию и утверждение отраслевых норм труда в сфере здравоохранения Минздравом России.

В приказе Минтруда России от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях» (далее — Методические рекомендации) [4] определены основные цели системы нормирования труда в учреждении:

— создание условий, необходимых для внедрения рациональных организационных, технологических и трудовых процессов, улучшения организации труда;

— обеспечение нормального уровня напряженности (интенсивности) труда при выполнении работ (оказании государственных (муниципальных) услуг);

— повышение эффективности обслуживания потребителей государственных (муниципальных) услуг.

Согласно п. 8 Методических рекомендаций при определении норм труда необходимо руководствоваться типовыми нормами труда, утвержденными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с Постановлением  № 804.

В настоящее время в соответствие с приказом Минздрава России от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога» (далее — Приказ № 290н) [3] типовые отраслевые нормы времени применяются при оказании первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, в том числе при посещении врачом-специалистом одного пациента на дому.

На основе типовых норм труда могут быть определены для применения в учреждении, поскольку медучреждения могут самостоятельно разрабатывать соответствующие нормы труда, учитывая рекомендации вышестоящей организации:

— нормы времени (в секундах, минутах, часах) (затраты рабочего времени на выполнение единицы работы (функции) или оказание услуги одним или группой работников соответствующей квалификации);

— нормы обслуживания (количество объектов (рабочих мест, оборудования, площадей и т. п.), которые работник или группа работников соответствующей квалификации обязаны обслужить в течение единицы рабочего времени), т. е. количество коек или человек;

— нормы численности (установленная численность работников определенного профессионально-квалификационного состава, необходимая для выполнения конкретных производственных, управленческих функций или объемов работ);

— нормы нагрузки (выработки) — это количество работы, выполняемой в единицу времени при определенных заданных организационно-технических условиях, т. е. количество посещений на одного врача.

Нормы труда могут служить для установления нормированного задания (установленного объема работ, который работник или группа работников выполняет за рабочую смену или в иную единицу рабочего времени).

На основе средних показателей затрат рабочего времени, полученных по результатам наблюдений, рассчитываются типовые нормы времени по следующей формуле:

Нв = Тпз + То + Тв + Тобс + Тотл + Ту,

где:

Нв — норма времени;

Тпз — подготовительно-заключительное время;

То — основное время выполнения работы;

Тв — вспомогательное время выполнения работы;

Тобс — время обслуживания рабочего места;

Тотл — время на отдых и личные надобности;

Ту — время на отдых, выделяемое в зависимости от условий труда [9].

В системе здравоохранения формируются штатные нормативы в пределах медицинской организации, по которым определяется расчетное число должностей медицинского персонала исходя из количества закрепленных за организацией нуждающихся в получении конкретных видов медицинской помощи.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [12] регламентирует порядок оказания медицинской помощи по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям, определяя рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений (п. 3 ст. 37).

Штатные нормативы численности врачей определенного профиля зафиксированы в приказах Минздрава России и также имеют рекомендательный характер для медицинской организации. Так, согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “терапия”» (зарегистрировано в Минюсте России 29.12.2012 № 26482) для поликлиники достаточно 1 врача-терапевта на 1,7 тыс. пациентов взрослого населения.

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты» (зарегистрировано в Минюсте России 13.12.2012 № 26116) закрепляется 1 врач-офтальмолог на 10 тыс. человек прикрепленного населения.

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “эндокринология”» (зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 № 26368) 1 врач-эндокринолог обслуживает 20 тыс. взрослого населения в городской местности.

Кроме того, приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» определены штатные единицы оснащения поликлиники [14].

Системы нормирования труда определяются работодателем путем издания локальных актов. При этом рекомендательная норма не может ограничить право руководителя медицинской организации самостоятельно сформировать штатное расписание и установить требуемое количество медицинского персонала, если иное не предусмотрено законодательством субъекта Российской Федерации.

Данное право равным образом позволяет руководителю медицинской организации произвести необходимое количество сокращений численности штатных единиц или должностей в организации, которые нередко становятся предметом самостоятельных споров в суде.

Так, в одном случае апелляционным определением Санкт-Петербургского городского суда от 14.05.2015 № 33-7657/2015 по делу № 2-310/2015 об оспаривании увольнения по сокращению штата, восстановлении на работе, взыскании заработной платы за время вынужденного прогула, компенсации морального вреда в удовлетворении требований отказано, поскольку увольнение по сокращению штата произведено в целях оптимизации деятельности работодателя, при этом работник и первичная профсоюзная организация своевременно уведомлены о предстоящем увольнении, работнику предложены вакантные должности, от которых он отказался [16].

А в решении Бутырского районного суда города Москвы по делу № 2-1826/12 от 29.06.2012 исковые требования Н.П. Авилкина к государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № Департамента здравоохранения города Москвы» о восстановлении на работе, признании недействительной записи в трудовой книжке и приказа о ее внесении, взыскании заработной платы за время вынужденного прогула и компенсации морального вреда удовлетворены [18].

В настоящее время применению подлежат Типовые отраслевые нормы времени приема пациентов для врачей-специалистов (утв. Приказом № 290н). На одно посещение пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием для оказания медицинской помощи (в том числе на оформление медицинской документации) необходимо:

а) врачу-педиатру участковому — 15 минут;

б) врачу-терапевту участковому — 15;

в) врачу общей практики — 18;

г) врачу-неврологу — 22;

д) врачу-оториноларингологу — 16;

е) врачу-офтальмологу — 14;

ж) врачу-акушеру-гинекологу — 22.

С момента выхода Приказа  № 290н многие врачи приняли новый норматив в качестве руководства к действию, что вызвало непонимание и озабоченность в обществе, поскольку реальное время осмотра пациента врачом-терапевтом, например, сократилось до 5 мин, офтальмолога — до 7 мин. Остальное время врач заполняет медицинскую документацию.

Доктор медицинских наук, врач-невролог В.А. Шахнович утверждает: «Минусом современной медицины являются врачи, скованные временными рамками». Беглого осмотра и лимита в 15 минут недостаточно, поскольку болезни у всех разные [1].

Диагностика и лечение пациентов являются самостоятельными предметами проверок экспертами обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) по критериям оценки качества медицинской помощи. Представляется, что ограниченность временными рамками может влиять на правильность постановки диагноза и назначение адекватного лечения. Тогда возможность возникновения врачебной ошибки не будет напрямую связана с квалификацией лечащего врача, но будет обусловлена соблюдением им строгого лимита по требованию работодателя.

Вместе с тем в научных публикациях отмечается: «Применение… средних величин в качестве основы для нормирования труда создает предпосылки к неравенству нагрузки на врачей одной специальности, что объясняется воздействием на объемы потребления медико-профилактической помощи множества внешних факторов (половозрастная и социальная структура населения, транспортная доступность, экология и т. д.)...  Это приводит к тому, что часть врачей вынуждена работать сверхурочно, задерживаясь на работе, заполняя учетно-отчетную документацию на дому и уделяя при этом пациенту на приеме минимум времени» [15].

Кроме того, оформление медицинской документации требует значительного времени. Дефицит времени заполнения карты приводит к следующим дефектам:

— небрежному ведению записей неразборчивым почерком, исправлениям;

— неполному обследованию больных при описании в дневниках ежедневных осмотров;

— отсутствию данных о перенесенных заболеваниях, наследственности, аллергоанамнезе;

— несоответствию диагноза описанной клинической картине [7].

По мнению специалистов, такие дефекты не только снижают показатели качества оказываемой медицинской помощи, но могут иметь характер невосполнимых, способных значительно затянуть и усложнить процесс лечения больного, а также трактоваться экспертами ОМС техническими и методическими ошибками [8, с. 35—36].

Кроме того, к уже имеющимся медицинским документам добавились новые статистические учетные и отчетные формы, усложнился процесс выписывания рецептов для льготной категории граждан.

Сложившаяся ситуация потребовала комментария Минздрава России, представитель которого пояснил, что нормы времени приема пациентов адресованы организаторам здравоохранения, а не практикующим врачам. Нормы времени нужны для расчета нагрузки, нормативов численности и других показателей труда врачей, оказывающих первичную врачебную и первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях [20].

На встрече с активом партии «Единая Россия» премьер-министр Российской Федерации Д. Медведев отметил необходимость оптимизации работы врача с документами. Медведев добавил: «Рекомендация в 15 минут — это целевой ориентир, но, тем не менее, даже если на него выходить, если 10—12 минут занимает заполнение бумажек — это безобразие, это нервирует врача и сильно расстраивает пациента». Он отметил, что нужно внедрять грамотный электронный документооборот, который занимал бы не более 20% времени врача во время приема больного [17].

Однако многие практикующие специалисты не видят в электронном обороте решения проблем сокращения времени заполнения медицинской документации.

Так, на прошедшем 22—24 марта в «Экспоцентре» 12-м международном форуме MedSoft-2016 комитет Национальной медицинской палаты по IT провел опрос об ожиданиях и перспективах внедрения информационных технологий в области здравоохранения.

В опросе приняли участие 90 медицинских организаций из 36 регионов России — от руководителей медицинских организаций и подразделений и врачей до руководителей и сотрудников IT-подразделений. В результате анкетирования участники опроса отметили ряд серьезных проблем, наиболее значимыми из которых являются: необходимость дублирования на бумажном носителе электронной записи; отсутствие документов, регламентирующих статус электронных документов и электронной цифровой подписи, что не позволяет вести только электронные документы; увеличение объема работы при использовании электронного документооборота вместо ожидаемой экономии времени; проблемы с сопровождением (модернизацией) разработчиком системы; несоответствие возможностей компьютерных систем реальным потребностям медицинской организации [19].

Отечественное здравоохранение, широко применяющее стандарты оказания медицинской помощи, а также клинические рекомендации в лечении типичных заболеваний, внедрив на практике некоторые принципиально новые методологические подходы в определении нормативов к труду медицинских работников, пока не готово дать системную оценку достаточности этих мер. Безусловным остается только соблюдение требований стандарта медицинской помощи, но не вопрос точности и единообразия в достижении полезного лечебного и профилактического эффекта.

Список литературы

1. Аргументы недели. 2015. 24 сент. URL: http://argumenti.ru/society/n506/416812

2. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2015. № 43.

3. Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2015. № 44.

4. Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. 2013. № 12.

5. Данные ВНИИ им. Н.А. Семашко.

6. Кадыров Ф.Н. Порядок разработки положения о системе нормирования труда в государственном (муниципальном) учреждении здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2014. № 9. С. 56—57.

7. Косухина О.И. Основные дефекты ведения медицинской документации в терапевтической практике // Судебная медицина и медицинское право: актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ, проф. Г.А. Пашиняна. М., 2011.

8. Лялина Е.А., Новоселов В.П. Дефекты ведения медицинской документации // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 1. Вып. 1. С. 35—36.

9. Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда: приказ Минтруда России от 31.05.2013 № 235 // Бюллетень трудового и социального законодательства РФ. 2013. № 8.

10. Пономарева Г.А., Большова Т.В. Пути оптимизации нагрузки врачей различных специальностей, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2009. Вып. № 3.

11. Собрание законодательства РФ. 2002. № 46. Ст. 4583.

12. Собрание законодательства РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

13. Собрание законодательства РФ. 2013. № 2. Ст. 130.

14. Справочная информация: «Нормы труда» (материал подготовлен СПС «КонсультантПлюс»). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_148265/e04324173ec183cbe4d552fdc17b6dd8f318e285/

15. Шульмин А.В., Аверченко Е.А., Воронюк О.В. О статистических проблемах нормирования труда в здравоохранении // Сибирское медицинское обозрение. 2009. № 4. Т. 58.

16. URL: http://ppt.ru/news/133294

17. URL: http://ria.ru/society/20160727/1472972376.html

18. URL: http://sudact.ru/regular/doc/v73n3xXfkNYr/

19. URL: http://www.medvestnik.ru/content/Chto-vrachi-dumaut-ob-informatizacii.html

20. URL: http://www.zdrav.ru/news/101894-qqn-16-m7-07-07-2016-minzdrav-vrach-doljen-prinimat-patsienta-skolko-neobhodimo