Субъект преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности

Н.Е. КРЫЛОВА,

кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права и криминологии юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова,

Н.В. ПАВЛОВА,

аспирантка юридического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова

В  уголовном праве под субъектом преступления понимают физическое лицо, достигшее возраста уголовной ответственности, установленного Уголовным кодексом РФ, обладающее вменяемостью, а в некоторых случаях — дополнительными признаками. В последнем случае говорят о специальном субъекте.

Вопросы уголовной ответственности специальных субъектов, в частности медицинских работников, обсуждались в юридической литературе неоднократно. Однако в судебной практике до сих пор встречаются ошибки при квалификации действий медицинских работников. Так, нередко возникают трудности в разграничении сугубо профессиональных функций медицинского работника и его функций в качестве должностного лица.

Медицинские работники — это лица, получившие высшее или среднее медицинское либо фармацевтическое образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста (лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности). Это врачи всех специальностей, фельдшера, акушерки, медицинские сестры, фармацевты, ветеринары.

Особый статус медицинских работников связан с тем, что от их надлежащего поведения в профессиональной сфере зависит соблюдение наиболее важных конституционных прав гражданина России — права на жизнь и права на здоровье. Невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинским работником своих профессиональных функций способно причинить вред различной степени тяжести как отдельному человеку, так и интересам общества и государства.

В УК РФ медицинский работник в качестве специального субъекта преступления не называется. Вместе с тем анализ норм Особенной части позволяет выделить те составы преступлений, которые совершаются преимущественно медицинскими работниками или при их непосредственном участии. «Медицинскими» преступлениями можно считать причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, незаконное производство аборта, неоказание помощи больному, незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью.

Медики, выполняющие должностные функции, могут быть субъектами следующих деяний: незаконного помещения в психиатрический стационар, совершенного лицом с использованием своего служебного положения; злоупотребления должностными полномочиями; нецелевого расходования бюджетных средств; нецелевого расходования средств государственных внебюджетных фондов; превышения должностных полномочий; незаконного участия в предпринимательской деятельности; получения взятки; служебного подлога, халатности, а в частной медицине — злоупотребления полномочиями и коммерческого подкупа. Между тем в специальной литературе иногда отмечается, что неоказание помощи больному и незаконное занятие медицинской практикой осуществляются только медицинскими работниками[1]. Такое утверждение ошибочно.

Субъект преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, действительно специальный — лицо, обязанное оказывать помощь в соответствии с законом или специальным правилом. К таким лицам, помимо медицинских работников, относятся сотрудники милиции, спасатели, пожарники и др. Так, милиция согласно Закону РФ от 18.04.1991 № 1026-1 «О милиции» обязана оказывать помощь гражданам, пострадавшим от преступлений, административных правонарушений и несчастных случаев, а также находящимся в беспомощном либо ином состоянии, опасном для их здоровья и жизни (п. 2 ст. 10). В соответствии с Федеральным законом от 22.08.1995 № 151-ФЗ «Об аварийно-спасательных службах и статусе спасателей» спасатели обязаны «активно вести поиск пострадавших, принимать меры по их спасению, оказывать им первую медицинскую и другие виды помощи» (п. 1 ст. 27).

Следовательно, субъект такого преступления, как неоказание помощи больному, может быть как медицинским работником, так и другим лицом, на которое возложена обязанность оказания первой медицинской помощи больным (пострадавшим). Однако в судебной практике чаще других встречаются случаи неоказания помощи со стороны именно медицинских работников. Это объясняется тем, что для медицинских работников лечебная деятельность — основная профессиональная функция, которую они исполняют надлежащим или ненадлежащим образом, а для спасателей, сотрудников милиции и пожарных служб — дополнительная, не основная.

Что касается незаконного занятия медицинской практикой, оно возможно в различных вариантах. Лицо может быть лишено права на занятие медицинской практикой по приговору суда, может не иметь лицензии либо не обладать соответствующими знаниями. В последнем случае возможно, что лицо не имеет либо медицинского образования, либо необходимой специализации.

В следственно-судебной практике нередко возникают трудности отграничения должностных функций медицинских работников от их сугубо профессиональных функций. Имея в виду ненадлежащее врачевание, профессор М.Д. Шаргородский отмечал, что «медицин-ские работники должны нести ответственность за преступления, повлекшие тяжкие последствия для потерпевшего, по статьям о преступлениях против жизни и здоровья, а не за должностные преступления»[2].

Сходное мнение высказывал П.С. Дагель: «Ответственность за причинение вреда жизни и здоровью в результате неправильного лечения должна наступать за соответствующие преступления против жизни и здоровья»[3]. Между тем В.С. Орлов отмечал, что «врачи являются служащими тех или иных учреждений и занимают определенные должности. Поэтому не исключена возможность признания их должностными лицами и привлечения к ответственности за злоупотребления по статьям Уголовного кодекса, но не в связи с их профессией, а в связи с исполнением обязанностей по службе»[4].

Таким образом, неправильное лечение, в результате которого причиняется вред жизни или здоровью пациента, не может рассматриваться как халатность. Это должностное преступление, предусмотренное ст. 293 УК РФ, и ответственность медицинского работника должна наступать по нормам об ответственности за умышленное или неосторожное причинение вреда жизни или здоровью человека.

В специальной литературе встречается мнение о том, что любой врач обладает статусом должностного лица. Так, с точки зрения А.К. Квицинии, «любой врач, работающий в медицинском учреждении, является должностным лицом, а чисто профессиональная деятельность, хотя и не порождает прямо юридических последствий и не связана с организационно-распорядительными функциями, однако неотделима от статуса советского медицинского работника»[5]. Эта позиция подтверждалась судебной практикой советского периода.

По одному делу хирург был осужден за халатность в связи с тем, что при оказании помощи пострадавшей не ввел ей необходимую в таких случаях противостолбнячную сыворотку. В результате больная погибла от развившегося столбняка[6].

Одним из противоречий судебной практики того периода было то, что, признавая рядовых врачей должностными лицами, суды не признавали таковыми медицинских сестер при совершении ими аналогичных действий.

В одном из случаев врач-педиатр М. поручила медицинской сестре Г. ввести противостолбнячную сыворотку больному ребенку. Последняя ввела сыворотку одномоментно, а не дробно, как положено по инструкции, в результате ребенок умер. Народный суд Нижнегорского района Крымской области квалифицировал действия врача по ст. 167 УК УССР, а медицинской сестры — по ст. 98 (убийство по неосторожности)[7].

Таким образом, смерть пациента наступила в результате ненадлежащего (небрежного) выполнения врачами и медицинской сестрой своих профессиональных обязанностей, а не организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций (функций должностного лица). В настоящее время это действие квалифицируется по ч. 2 ст. 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Признанию врачей должностными лицами за некоторые действия способствовало Постановление Пленума Верховного суда СССР от 30.03.1990 № 4 «О судебной практике по делам о злоупотреблении властью или служебным положением, превышении власти или служебных полномочий, халатности и должностном подлоге». В п. 4 Постановления упоминаются лица, которые не могут быть субъектами должностных преступлений. Однако далее следует оговорка: если «на данного работника в установленном порядке возложено и исполнение организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций, то в случае их нарушения он может нести ответственность за должностное преступление (например, врач — за злоупотребление полномочиями, связанными с выдачей листков нетрудоспособности или с участием в работе ВТЭК, призывных комиссий)». Таким образом, врачи и другие медицинские работники при выполнении своих профессиональных обязанностей должностными лицами не являются, однако при выполнении отдельных функций, перечисленных в Постановлении, должны признаваться субъектами должностных преступлений.

Согласно примечанию 1 к ст. 285 УК РФ  должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях. В юридической литературе это определение конкретизируется применительно к медицинской сфере. Г.С. Стеценко отмечает, что «под должностным лицом в сфере медицинской деятельности следует понимать лицо, обладающее властными полномочиями в сфере медицинской деятельности, осуществляющее организационно-распорядительные и административно-хозяйственные функции в органах управления здравоохранением, лечебно-профилактических, санитарно-гигиенических и других учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения»[8].

Итак, отдельные медицинские работники являются должностными лицами в силу своего статуса, поскольку руководят определенным участком, отделением, подразделением медицинского учреждения (главный врач, заведующий отделением, их заместители). Им свойственны организационно-распорядительные функции. Главный врач, например, принимает на работу и увольняет медицинских работников и иной персонал, контролирует соблюдение ими трудовой дисциплины, соблюдает деонтологические и правовые нормы, решает вопросы поощрения сотрудников, применяет дисциплинарные меры. При этом он, как правило, исполняет и свои профессиональные функции, будучи практикующим врачом. Должностным лицом, осуществляющим административно-хозяйственные функции, выступает, например, старшая медицинская сестра.

Отнесение некоторых медицинских работников к должностным лицам подтверждается Постановлением Пленума Верховного суда РФ от 10.02.2000 № 6 «О судебной практике по делам о взяточничестве и коммерческом подкупе». В нем приведен примерный перечень организационно-распорядительных и административно-хозяйственных функций, выполняемых должностными лицами. Организационно-распорядительные функции включают в себя, например, руководство коллективом, расстановку и подбор кадров, организацию труда или службы подчиненных, поддержание дисциплины, применение мер поощрения и наложение дисциплинарных взысканий. К административно-хозяйственным функциям могут быть, в частности, отнесены полномочия по управлению и распоряжению имуществом и денежными средствами. Должностным преступлением является деяние медицинского работника в следующем примере.

Заведующий травматологическим отделением госпитализировал в отделение своего сына с диагнозом «компрессионный перелом двух грудных позвонков». В истории болезни было записано, что травма получена при поездке в городском автобусе. Пострадавший незадолго до госпитализации был застрахован от несчастного случая. Заведующий отделением привлечен к ответственности по ч. 1 ст. 285 УК РФ за злоупотребление должностными полномочиями[9].

Возможной ситуацией, при которой возникает спорный вопрос о разграничении профессиональных или должностных функций медиков, является оформление различной медицинской документации: амбулаторных и стационарных карт больного, статистической отчетности, листков нетрудоспособности, справок для детских дошкольных и школьных учреждений, рецептов и т. д. Неправильный ответ на него влечет за собой нарушение законных прав и интересов медицинских работников, поскольку ошибочная квалификация приводит подчас к незаконному и необоснованному усилению уголовной ответственности.

Пермским областным судом в июле 2001 года осужден врач-педиатр Н. Он признан виновным в совершении служебного подлога, незаконной выдаче и подделке рецептов, по которым приобреталось сильнодействующее вещество, используемое для изготовления наркотика другими лицами, которыми в дальнейшем вещество сбывалось. Н. был признан виновным в неоднократном получении взяток в виде денежного вознаграждения за каждый рецепт.

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного суда РФ в ноябре 2001 года, рассмотрев уголовное дело Н. по кассационным жалобам адвокатов, приговор в отношении Н. в части его осуждения по ст. 292 УК РФ (служебный подлог) отменила, дело производством прекратила за отсутствием в действиях Н. состава преступления. Его действия (получение взятки — п. «б» ч. 4 ст. 290) были переквалифицированы на ст. 233 (незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ).

В определении Судебной коллегии отмечается, что согласно должностной инструкции врача-педиатра городской больницы и приказу о полномочиях врач Н. как «рядовой врач-педиатр не обладал ни организационно-распорядительными, ни административно-хозяйственными функциями и поэтому не являлся должностным лицом». Следовательно, он не мог рассматриваться как субъект преступления, предусмотренного ст. 290 УК РФ (получение взятки)[10].

Норма о незаконной выдаче либо подделке рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ), заслуживает особого внимания. Контроль наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ — более строгий, чем других средств. Минздравсоцразвития России издает документы, устанавливающие порядок хранения, выписки рецептов, отпуска и других действий с этими средствами и веществами.

Приказ Минздрава СССР от 30.12.1982  «О мерах по устранению серьезных недостатков и дальнейшему усилению борьбы с наркоманиями, улучшению учета, хранения, прописывания и использования наркотических лекарственных средств» устанавливает, что рецептурные бланки на наркотические средства хранятся в сейфе, ключ от которого находится у главного врача или его заместителя. Использованные ампулы сдаются заместителю главного врача по лечебной части, если же таковой отсутствует — главному врачу. Согласно приказу Минздрава России от 23.08.1999 рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка II подписываются главным врачом поликлиники или его заместителем либо заведующим отделением.

Таким образом, процедура оформления рецепта на наркотическое средство или психотропное вещество может состоять из действий различных субъектов медицинской деятельности: от участкового до главного врача. Однако о «выдаче» рецепта на наркотическое средство или психотропное вещество справедливо утверждать лишь тогда, когда он получил свое надлежащее оформление, т. е. удостоверен подписью и печатью главного врача, а также соответствует другим реквизитам, установленным для такого рода документов. Следовательно, субъектом выдачи рецепта может быть только должностное лицо — главный врач, его заместитель, заведующий отделением. В случае незаконной выдачи рецептов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, эти лица привлекаются к ответственности по ст. 233 УК РФ.

Однако может возникнуть вопрос о привлечении главного врача, его заместителя, заведующего отделением за должностные преступления (злоупотребление должностными полномочиями, служебный подлог и т. д.). Общая тенденция судебной практики такова: лица, незаконно выдающие рецепты, предоставляющие право на получение наркотических средств или психотропных веществ, из корыстных или иных личных побуждений либо за материальное вознаграждение, осуждаются по совокупности преступлений.

Заведующий онкологическим отделением В. в течение 3 лет выписывал рецепты на получение наркотических лекарственных препаратов больному С. Впоследствии выяснилось, что С. страдает наркоманией и состоит на учете в наркологическом диспансере уже 5 лет. Врач В. был привлечен к уголовной ответственности по ст. 233 и ч. 1 ст. 285 УК РФ[11].

Заведующий отделением, будучи должностным лицом, злоупотреблял своими должностными полномочиями, незаконно выдавая рецепты на наркотические средства. Но правомерно ли его привлекать к уголовной ответственности по совокупности преступлений, если злоупотребление должностными полномочиями как раз и состояло в незаконной выдаче рецептов, при том что субъектом незаконной выдачи может быть лишь должностное лицо? Можно ли рассматривать норму, предусмотренную ст. 285 УК РФ, как общую по отношению к специальной, предусмотренной ст. 233? Если ответ будет утвердительным, то ответственность должна наступать по специальной норме.

Преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями), предполагает специальный мотив — корыстную или иную личную заинтересованность, а также определенные последствия в виде существенного нарушения прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. Для состава преступления, предусмотренного ст. 233, эти признаки не обязательны: мотив может быть любым (хотя, как правило, корыстный), последствия — менее опасными.

Таким образом, предполагаемая общая норма уже по своему содержанию, чем специальная. Следовательно, их соотношение нельзя назвать соотношением общей и специальной норм. Это дает возможность привлекать к уголовной ответственности, разумеется при наличии соответствующих признаков, по совокупности обоих преступлений.

Состав преступления, предусмотренного ст. 233 УК РФ, охватывает и второе альтернативное действие, образующее объективную сторону этого деяния, — подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ. Деяние может быть совершено медицинским работником, не обладающим статусом должностного лица. Если оно совершено участковым врачом, который, внеся предварительно ложные сведения в карту пациента, выписывает рецепт на получение наркотического средства или психотропного вещества и передает его для удостоверения главному врачу или другому субъекту, правомочному удостоверить рецепт, то ответственность участкового врача должна наступать также по ст. 233. Он фактически подделал «иной документ» — карту пациента (внеся несуществующий диагноз и т. п.), что в конечном счете повлекло недействительность рецепта.

К иным преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, имеющими статус должностного лица, относится незаконное помещение лица в психиатрический стационар с использованием своего служебного положения.

Хронический алкоголик С. систематически сквернословил, шумел, бил жену, оскорблял соседей, дрался с ними. Неоднократные обращения за помощью в милицию результатов не давали. Тогда один из соседей, будучи врачом-психиатром, договорился с заведующим отделением психиатрической больницы, где он работал, о госпитализации С. Путем обмана С. был доставлен в это отделение и насильно госпитализирован. Врач-психиатр и заведующий отделением были привлечены к ответственности по ст. 128 УК РФ (незаконное помещение в психиатрический стационар)[12].

Приведенный пример поднимает проблему соучастия в преступлениях, совершаемых специальным субъектом. Согласно ч. 4 ст. 34 УК РФ лицо, не являющееся субъектом преступления, специально указанным в соответствующей статье Особенной части, участвовавшее в совершении преступления, предусмотренного этой статьей, несет уголовную ответственность за данное преступление в качестве его организатора, подстрекателя либо пособника. Врач-психиатр, «проявивший инициативу» в недобровольной госпитализации пациента С., должен нести ответственность за подстрекательство к совершению преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 128 УК РФ. Исполнителем же преступления должен признаваться заведующий отделением психиатрической больницы.

Еще одно должностное преступление, которое может быть совершено медицинским работником, — получение взятки. В УК РСФСР 1960 года содержалась норма об ответственности за получение незаконного вознаграждения от граждан за выполнение работ, связанных с обслуживанием населения. Способом совершения этого преступления выступало вымогательство незаконного вознаграждения. Была возможность привлекать к ответственности лиц, не относящихся к должностным, в том числе врачей, учителей, работников коммунальных служб.

В настоящее время это преступление декриминализировано, что следует признать обоснованным. Вымогательство незаконного вознаграждения со стороны «недолжностных» лиц было и остается достаточно распространенным явлением, однако уголовно-правовые средства не способны изменить ситуацию. Широкая распространенность явления как раз и является основанием для декриминализации деяния. В противном случае наказанию подвергались бы отдельные лица, попавшие в поле зрения правоохранительных органов, а обеспечить неотвратимость ответственности было бы невозможно.

Получение материальных ценностей медицинскими работниками далеко не во всех случаях может быть квалифицировано как получение взятки (по ст. 290 УК РФ), а только тогда, когда статус медицинского работника как должностного лица не вызывает сомнений.

Врач городской больницы М. осужден за получение взятки, так как, будучи заведующим неврологическим отделением и одновременно членом врачебной призывной комиссии, получил незаконное вознаграждение путем вымогательства. Он признал Л. негодным к военной службе и сделал запись в медицинской документации о наличии у него последствий давней черепно-мозговой травмы[13].

Врач М. без сомнения являлся должностным лицом, поскольку выполнял обязанности заведующего отделением и, кроме того, был членом призывной комиссии. Его осуждение за должностное преступление — получение взятки следует признать обоснованным.

Вместе с тем средства массовой информации изобилуют новостями о привлечении к уголовной ответственности и осуждении «рядовых» врачей за получение незаконного вознаграждения от пациентов.

Московским городским судом врач травматолог-ортопед осужден за выдачу листков нетрудоспособности (по 500 руб. каждый) здоровым людям[14]. В Уссурийске травматолог травмпункта муниципальной поликлиники осужден за получение взяток в сумме 500 и 600 руб. за выдачу фиктивных листков нетрудоспособности[15]. За получение взятки осужден участковый терапевт Красноармейска. Вознаграждение за фиктивный больничный зависело от срока, на который он выдавался[16].

Выдача листков нетрудоспособности представляет собой функцию организационно-распорядительного характера и влечет за собой юридически значимые последствия как для самого пациента, так и для других физических и юридических лиц (работодателей, МСЭК и др.). Следовательно, врач, выдавая листки нетрудоспособности, выполняет функцию должностного лица и может быть субъектом должностного преступления.

Большие трудности представляет собой разграничение взяточничества и простой благодарности врачу. Момент передачи вознаграждения не имеет значения для уголовно-правовой оценки деяния, так как в теории уголовного права выделяются и взятка-подкуп (вознаграждение передается до совершения желаемого действия или акта бездействия), и взятка-благодарность (вознаграждение передается после желаемых действий или акта бездействия).

Получением взятки со стороны врача следует признавать те случаи, когда передачей вознаграждения со стороны пациента или представляющих его лиц обусловлено выполнение какого-либо действия (бездействия), входящего в круг служебных полномочий должностного лица, либо должностное лицо в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию).

К действиям (бездействию), входящим в круг полномочий медицинского работника, относятся, например, помещение в стационар, предоставление дорогостоящих лекарственных препаратов, отдельной палаты или каких-либо других преимуществ. Обязательным условием квалификации действий (бездействия) медицинских работников как получение взятки является их статус должностного лица. Таким образом, получение материального вознаграждения медицинским работником, не признаваемым должностным лицом, — не взятка, а дисциплинарный проступок.

Итак, очень важно определить статус медицинского работника (является он должностным лицом или нет) и четко отграничить его должностные функции от сугубо профессиональных, при исполнении которых осуществляется посягательство на жизнь и здоровье пациента. Следственно-судебные органы склонны расширительно толковать должностные полномочия медицинских работников, что нельзя признать обоснованным. Отсюда случаи ошибочного осуждения врачей, не обладающих статусом должностного лица, за должностные преступления. Иногда ошибочная квалификация действий медицинских работников связана с конкуренцией уголовно-правовых норм.

Библиография

1 См.: Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. — М., 2002. С. 189.

2 Шаргородский М.Д. Преступления против жизни и здоровья. — М., 1947. С. 510.

3 Дагель П.С. Об уголовной ответственности врачей //Советская юстиция. 1951. № 19. С. 13—14.

4 Орлов В.С. Субъект преступления по советскому уголовному праву. — М., 1958. С. 260.

5 Квициния А.К. Взяточничество и борьба с ним. — Сухуми, 1980. С. 154.

6 См.: Глушков В.А. Ответственность за преступления в сфере здравоохранения. — Киев, 1987. С. 50.

7 См.: Глушков В.А. Указ. раб. С. 50.

8 Стеценко Г.С. Медицинское право: Учеб. — СПб., 2004. С. 320.

9 См.: Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. — Новосибирск, 1998. С. 80.

10 См.: Бюллетень Верховного Суда РФ. 2003. № 1. С. 19—20.

11 См.: Новоселов В.П. Указ. раб. С. 68.

12 См. там же. С. 58.

13 См.: Акопов В.И., Маслов Е.Н. Указ. раб. С. 190.

14 См.: Российская врачебная газета. 2002. Вып. № 32 (231).

15 См.: Владивосток. 2004. 9 апр.

16 См.: Городок. 2002. 22 марта.