Эволюция правового обеспечения здравоохранения в России

А.Н. ПИЩИТА,

доктор медицинских наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования

Интерес юридической науки к проблемам отечественного здравоохранения не случаен. Регулирующая функция права все больше распространяется на сферу охраны здоровья граждан. Стремление комплексно проанализировать состояние юридического обеспечения медицинской деятельности и, как результат, предложить собственную концепцию правового регулирования здравоохранения в России обусловливает необходимость обращения к историко-правовым аспектам рассматриваемой проблемы. Фактов, свидетельствующих о необходимости использования богатого отечественного опыта регулирования медицинской деятельности, достаточно много. Отметим основные из них:

· преемственность, свойственная многим организационно-правовым аспектам управления здравоохранением;

· наличие определяющего влияния государства на регулирование медицинской деятельности;

· Врачебный устав 1857 года[1] как пример первого и до настоящего времени единственного кодифицированного документа, положения которого регулировали общественные отношения в сфере здравоохранения;

· положительные примеры правовых решений организации оказания медицинской помощи социально незащищенным и малоимущим слоям населения.

Эти и многие другие обстоятельства нельзя не учитывать при проведении современных научных исследований. История учит тому, что значительная часть оптимальных решений в области правового обеспечения медицинской деятельности базируется на использовании уже имеющихся историко-правовых знаний.

Несмотря на появление новых общественных отношений, в том числе и в медицине, такие базовые категории, как субъекты правоотношений в сфере охраны здоровья (медицинский работник, пациент), остаются актуальными по настоящее время.

Анализ отечественной литературы по истории права, истории медицины, организации здравоохранения и медицинскому праву свидетельствует о наличии разных подходов к периодизации истории правового обеспечения медицинской деятельности в России. Наиболее оптимальным, по нашему мнению, представляется вариант, впервые предложенный С.Г. Стеценко. Суть его заключается в выделении двух методов периодизации в истории правового регулирования медицинской деятельности: макропериодизация и микропериодизация[2]. В соответствии с первым из указанных методов выделяется три периода:

1. Формирование предпосылок организационно-правового регулирования медицинской деятельности.

2. Становление правового регулирования медицинской деятельности.

3. Функционирование механизма правового регулирования медицинской деятельности.

В рамках макропериодов выделяются следующие микропериоды юридической регламентации медицинской деятельности в России:

1. Регламентация врачевания в Древней Руси (X — XIV вв.).

2. Регламентация медицинской деятельности в период Московского государства (XV — XVII вв.).

3. Регулирование оказания медицинской помощи во время правления Петра I (конец XVII в. — первая четверть XVIII в.).

4. Правовое обеспечение медицинской деятельности в период Российской империи (вторая четверть XVIII в. — 1917 год).

5. Юридическая регламентация здравоохранения в советский период (1917—1991 гг.).

6. Правовое регулирование медицинской деятельности в период формирования и становления Российской Федерации как суверенного государства (1991 год — по настоящее время).

История нашей страны содержит немало примеров качественного подхода к проблемам нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности.

Концепция развития истории по спирали прослеживается и в рассматриваемом нами аспекте.

Ориентируясь на приведенную выше периодизацию, можно найти исторические этапы, отличающиеся эффективным правовым обеспечением медицины даже в сравнении с настоящим временем. Проанализируем те нормативные акты, регулирующие общественные отношения в сфере здравоохранения, которые носили эволюционный характер и предопределили развитие медицинского дела в России.

По нашему мнению, наибольшее значение в деле регулирования медицинской деятельности в России имели следующие документы:

· Указ Петра I от 14.08.1721 «Об учреждении в городах аптек под смотрением Медицинской коллегии, о вспоможении приискивающим медикаменты в губерниях и о бытии под надзором упомянутой Коллегии госпиталям»;

· Указ Анны Иоановны от 24.12.1735 «Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них докторов и прочих медицинского чина служителей, также комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей»;

· Врачебный устав 1857 года;

· Устав лечебных заведений ведомства Министерства внутренних дел от 10.06.1893;

· Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 «О профессиональной работе и правах медицинских работников»[3];

· Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 года[4].

Эти документы стали своего рода эволюционным древом нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности в России. Основными критериями значимости юридического документа выступают следующие:

1) разнообразие общественных отношений, урегулированных нормами документа;

2) качественные изменения системы здравоохранения, вызванные появлением документа;

3) предопределенность последующего развития правовой базы медицинской деятельности за счет издания на основе данного документа актов, развивающих те или иные направления регулирования.

Говоря о регулировании медицинской деятельности России в XVIII веке, необходимо рассмотреть Указ Петра I от 14.08.1721 (далее — Указ), регламентировавший целый ряд направлений охраны здоровья гражданского населения. Речь идет о таких вопросах, как полномочия Медицинской коллегии в деле управления здравоохранением, организация аптек и контроль их деятельности, надзор за работой госпиталей. Данным актом были закреплены изменения в управлении медицинским делом в стране. На смену Медицинской канцелярии, которая представляла собой центральный орган управления медицинским делом в стране, пришла Медицинская коллегия с несколько видоизмененными полномочиями[5]. Иллюстрируя роль и значение Медицинской коллегии на примере получения права на медицинскую деятельность и надзора за госпитальным делом, необходимо подчеркнуть, что ранее разрешение на медицинскую деятельность выдавалось преимущественно иностранным лекарям.

В Указе речь идет о запрете лекарям иметь практику и лечить без освидетельствования их достоинства со стороны органа управления медицинским делом, так как в противном случае «...великую вреду жителям учинить могут». То есть можно говорить о тенденции ужесточения требований со стороны государства к лицам, желающим иметь медицинскую практику. Что немаловажно, в основе этого лежала забота о гражданах (пациентах), стремление снизить риск причинения им вреда. Введение надзора за госпиталями, как представляется, было призвано обеспечить централизацию управления и облегчить внедрение единых принципов организации и оказания медицинской помощи.

В сфере аптечного дела на первое место были поставлены вопросы регулирования цен на лекарства и системного контроля деятельности аптек. Препараты должны были продаваться по определенной цене, а сами аптеки подвергались ежегодной проверке. Добиваясь того, «чтоб подданные граждане не могли жалобы творить ради негодных лекарств и несправедливой цены», государство реально обеспечивало порядок в аптечном деле.

Анализируя Указ Анны Иоановны от 24.12.1735 (далее — Регламент), необходимо отметить, что он имел логическую связь с соответствующими нормативными документами Петра I и развивал положения Указа о функционировании госпиталей. Важно отметить четкую вертикаль управления госпиталями, заключающуюся в том, что в полномочия Медицинской канцелярии входил контроль деятельности госпиталей.

Нормативно закрепленная организационно-штатная структура госпиталей, в соответствии с которой в каждом госпитале вводилась должность Главного лекаря, а при каждых 200 больных должны были состоять один лекарь, два подлекаря и ученика, которые должны жить в госпитале, свидетельствует о практической направленности документа. Для сравнения скажем, что и в настоящее время среди медицинских работников распространено мнение, что искусству врачевания можно научиться только постоянно находясь среди пациентов, которых лечишь и за которыми наблюдаешь (так называемый принцип обучения у постели больного).

Обязанность учеников жить в госпитале носила не принудительный, а скорее практический характер и была нацелена на улучшение подготовки врачей, фельдшеров и, как следствие, повышение качества медицинской помощи.

Закрепление четких должностных обязанностей руководящего звена управления госпиталем — еще одна особенность Регламента. Ключевыми фигурами в управлении госпиталем были Главный доктор и Главный лекарь. Первый обладал всей полнотой власти над медицинским персоналом госпиталя, осуществлял представительские функции, вносил донесения в Медицинскую канцелярию. Главный лекарь осуществлял непосредственное руководство и контроль процесса оказания медицинской помощи, отвечал за ее качество, распределял больных по палатам и отделениям и т. п.

Формирование адекватной системы медицинского обеспечения, определявшей, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях, можно признать одним из достоинств Регламента. Так, Регламент определял, что в Морском госпитале должны получать медицинскую помощь адмиралтейские служители, в то время как в Генеральном сухопутном госпитале — унтер-офицеры и рядовые.

Проводя историко-правовые параллели между регулированием медицинской деятельности в середине XVIII века и в начале XXI века, нельзя не отметить значительную степень преемственности и обусловленности. То  нормативно-правовое обеспечение функционирования госпиталей, больниц, лечебниц, которое мы имеем сейчас, во многом базируется на положениях Регламента.

Следующим этапом в эволюции нормативно-правового обеспечения здравоохранения в России, как представляется, стало появление в 1857 году Врачебного устава. Данный документ стал первым и, как показывает дальнейшая история правового регулирования медицинской деятельности в России, пока единственным примером кодифицированного правового акта, посвященного регулированию вопросов охраны здоровья граждан и оказания медицинской помощи.

Из трех редакций устава (от 1857, 1892 и 1905 годов) целесообразно исследовать последнюю, поскольку в ней отражен более совершенный подход составителей. Кроме того, сравнительный анализ трех редакций свидетельствует об учете положительных и отрицательных тенденций применения на практике первых двух редакций.

Структурно в уставе выделяются три раздела (три книги):

1. Учреждения врачебные.

2. Устав медицинской полиции.

3. Устав судебной медицины.

Книга первая посвящена регламентации общих вопросов управления медицинским делом в государстве и регулированию прав и обязанностей медицинских работников. Небезынтересен предложенный вариант управления медицинским делом в стране: оно осуществлялось за счет соответствующих структурных подразделений Министерства внутренних дел (управление на уровне всего государства) и губернских врачебных управлений, выполнявших управленческие функции в сфере охраны здоровья на местном уровне.

Важно отметить, что все врачи, вне зависимости от тех учреждений, где они работали, обязаны были представлять в губернские врачебные управления данные о больных, находящихся в больницах, и о больных, «пользуемых в частной практике». Это обеспечивало должную степень информированности о распространении заболеваний в том или ином регионе и позволяло эффективно принимать меры по профилактике и бороться со вспышками инфекционных заболеваний, эпидемиями.

С позиций связи медицины и права необходимо отметить, что в соответствии с уставом губернские врачебные управления производили медицинское освидетельствование в рамках гражданских и уголовных дел, а также при психических расстройствах, болезнях чиновников, отставных военных, лиц, отбывающих за границу, и др.

Основной задачей медицинской полиции был контроль над внешними факторами, влияющими на здоровье населения. Анализ положений книги второй Медицинского устава свидетельствует о том, что в ведение медицинской полиции, в частности, входило:

· предотвращение факторов внешних условий, угрожающих здоровью;

· забота об охране чистоты атмосферного воздуха;

· контроль над обеспечением безопасности пищевых продуктов;

· организация и контроль за соблюдением правил погребения умерших.

Особая роль отводилась медицинской полиции в деле планирования, организации и непосредственного осуществления мер по предотвращению распространения эпидемических болезней, наносящих значительный вред как здоровью населения, так и экономике страны. Таким образом, корректно утверждать, что медицинская полиция второй половины XVIII в. — начала XX в. была прообразом санитарно-эпидемиологической службы.

Устав судебной медицины посвящен вопросам деятельности судебно-медицинской службы. Важность качественной правовой регламентации этого наиболее близко соприкасающегося с правом раздела медицины объясняется многими причинами:

· определение причин смерти при совершении правонарушений;

· необходимость внедрения процессуального порядка выдачи документов, свидетельствующих о смерти;

· совершение иных действий, важных для расследования и раскрытия преступлений.

Именно эти вопросы и регулировались нормами книги третьей Врачебного устава.

Все вышесказанное позволяет сделать вывод о том, что Врачебный устав представлял собой комплексный нормативный правовой акт, где на достаточно качественном уровне были урегулированы вопросы организации медицинской помощи населению, установлены права и обязанности медицинских работников, определены рамки функционирования медицинской полиции, прописана деятельность судебно-медицинской службы.

Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 (далее — Декрет) представлял собой первый документ общегосударственного значения, который был посвящен регулированию медицинской деятельности в советское время. В соответствии с Декретом правом заниматься медицинской и фармацевтической деятельности в пределах своей специальности наделялись лица, имеющие звания врача, зубного врача, фельдшера, фельдшерицы, акушерки, фармацевта и медицинской сестры. Наличие звания должно было подтверждаться специальными документами.

Правом иметь звание врача и вести медицинскую деятельность обладали врачи, окончившие медицинские высшие учебные заведения СССР и получившие от них дипломы на врачебное звание, а также врачи, окончившие иностранные университеты, получившие от них дипломы на звание доктора медицины и сдавшие соответствующее испытание при одном из университетов или высших медицинских школ СССР.

Характерно, что фамилии врачей, имеющих право осуществлять медицинскую практику, вносились в ежегодно публикуемые Народным комиссариатом здравоохранения списки. Это позволяло создать, по сути, двойную систему контроля за легитимностью оказания медицинской помощи: государственную — за счет компетентных органов и должностных лиц сферы управления здравоохранением и общественную — за счет контроля со стороны самих пациентов и представителей общественности.

По Декрету хирургические операции должны производиться с согласия больных, а в отношении лиц моложе 16 лет или душевнобольных — с согласия их родителей или опекунов. В случае тяжелого состояния больного врач, проконсультировавшись с другим специалистом, может самостоятельно принимать решение об операции.

Если же консультация связана с риском для жизни пациента,  врач может самостоятельно принять решение оперировать больного и без консультации. Обязательным условием в подобных ситуациях являлось донесение врачом о таком событии в местный орган управления здравоохранением в течение 24 часов.

А.П. Громов отмечает, что четкая правовая регламентация производства хирургических операций, изложенная в Декрете, положила конец дискуссии врачей и юристов о возможности проведения хирургической операции при отсутствии согласия на нее больного или его родителей. Вместе с тем в Декрете не сказано, как поступать врачу, если взрослый больной, находящийся в сознании, отказывается от операции, а она жизненно необходима[6].

Из других положений Декрета целесообразно выделить права и обязанности зубных врачей, правовой статус фельдшеров, особенности регулирования профессиональной деятельности фармацевтических работников. Таким образом, первый значимый юридический документ в СССР, касающийся медицинской деятельности, представлял собой нормативный правовой акт, который регулировал права и обязанности медицинских работников, юридические аспекты получения согласия на хирургические операции, правовой статус фармацевтов и средних медицинских работников и т. д.

Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 года (далее — Основы) стали обобщающим актом, в котором были помещены переработанные, дополненные и систематизированные основные правовые документы, действовавшие в системе здравоохранения ранее. Анализ Основ с позиций сегодняшнего времени позволяет сделать ряд выводов, характеризующих документ:

1) определенная декларативность, свойственная многим документам советского периода;

2) большое число отсылочных положений (профессиональные обязанности, права и льготы медицинских и фармацевтических работников, ответственность за нарушение профессиональных обязанностей и др.);

3) ограниченность норм, касающихся прав пациентов при оказании медицинской помощи, отсутствие закрепленных способов защиты их прав;

4) акцент на приоритетное место государства и государственных механизмов в регулировании медицинской деятельности наряду с уменьшением значимости правовых факторов.

Система управления медицинским делом в стране осуществлялась за счет функционирования Министерства здравоохранения СССР, подчиненных ему республиканских министерств и учреждений системы управления здравоохранением. Данная вертикаль — и практика это подтверждает — обеспечивала необходимую эффективность руководства отраслью, но характеризовалась излишней централизацией. Инициативы «снизу» не приветствовались и были малоперспективны. Доминировала командно-административная система управления.

Среди положительных достоинств Основ, которые способствовали реализации конкретных направлений здравоохранения, можно выделить следующие:

· бесплатное оказание медицинской помощи;

· охват профилактической и амбулаторно-поликлинической медицинской помощью широких слоев населения, включая сельское;

· достаточно развитые возможности ведомственной медицины;

· потенциальная возможность получения высококачественной медицинской помощи вне зависимости от материального, социального, национального и иного положения пациента;

· достаточно высокий уровень социальной помощи гражданам в случае заболеваний или травм.

Современное состояние нормативно-правового обеспечения здравоохранения в России, характеризующееся наличием более чем

50 федеральных законов, во многом базируется на положениях прежних документов. Эта положительная тенденция, безусловно, способствует стабильному и прогрессивному развитию медицины с учетом как общегосударственных интересов, так и интересов лиц, получающих медицинскую помощь.

Библиография

1 Устав Врачебный // Свод законов Российской империи. Т. XIII. — СПб., 1905.

2 См.: Стеценко С.Г. Юридическая регламентация медицинской деятельности в России (исторический и теоретико-правовой анализ): Дис. ... д-ра юрид. наук. — СПб., 2002. С. 21—25.

3 Собр. узаконений и распоряжений РКП. 1924. № 88. Ст. 892.

4 Закон СССР от 19.12.1969 (в наст. время в ред. от 22.05.1990).

5 См.: Сальников В.П., Стеценко С.Г. Законодательная регламентация медицинской деятельности в России во время правления Петра I // Правоведение. 2001. № 4. С. 219—230.

6 См.: Громов А.П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. — М., 1976. С. 18.